podanie o zmianę danych osobowych

PODANIE O ZMIANĘ DANYCH OSOBOWYCH
(m.in. nazwisko, adres)
Warszawa, dn. .........................................
......................................................................................
(imię i nazwisko)
Nr albumu ………………………………...
Rok....................., Semestr...........................
Telefon kontaktowy.....................................
Biuro Obsługi Studenta
PEDAGOGIUM
Wyższa Szkoła Nauk Społecznych
w Warszawie
Proszę o zmianę moich danych osobowych:

zmiana nazwiska z ………………………………………… na …………...…..…………………………

zmiana adresu zameldowania z ………………………………………………….………………………
na ………………………………………………………………………………….……………………………….

zmiana adresu korespondencyjnego z ………………………………………..…….…………………….
na …………………………………………………………………………………….…………………………….
Proszę o wydanie nowej legitymacji studenckiej
Do podania dołączam:
1 zdjęcie
dowód wpłaty /5 zł/
kserokopię Odpisu skróconego aktu małżeństwa z oryginałem do wglądu
kserokopię dowodu osobistego z oryginałem do wglądu
……………………………….
……………………………………
Podpis studenta
Dokonano zmiany danych w aktach studenta w dniu ……………………………
……………………………………
Podpis pracownika BOS