układ rozrodczy - Katedra i Zakład Patologii Ogólnej i Doświadczalnej

Dariusz Szukiewicz
PATOFIZJOLOGIA UKŁADU
ROZRODCZEGO
UWAGA ! Pełne zrozumienie niniejszej
prezentacji wymaga udziału w zajęciach
kursu patofizjologii
Katedra i Zakład Patologii Ogólnej i Doświadczalnej Akademii
Medycznej w Warszawie
1
PRZYCZYNY WAD WRODZONYCH
PRZYCZYNY
• złoŜone lub nieznane
• genetyczne
• środowisko
infekcje wewnątrzmaciczne
zab. metaboliczne u matki
subst. chemiczne w otoczeniu
leki
promieniowanie jonizujące
WSKAŹNIK ODSETKOWY
WSZYSTKICH WAD
65 - 75%
20 - 25%
3%
4%
4%
< 1%
1 - 2%
DIAGNOSTYKA PRENATALNA
(ujawnienie chorób i wad rozwojowych płodu we
wczesnym okresie ciąŜy)
- wskazania do badań cytogenetycznych:
1. Wiek matki > 35 lat
2. Trisomia 21 w poprzedniej ciąŜy
3. Translokacja chromosomowa u rodziców
4. Mozaicyzm chromosomowy u rodziców
5. Inne anomalie chromosomowe płodu w poprzedniej
ciąŜy
6. Aberracje chromosomów płciowych w poprzedniej
ciąŜy
2
Diagnostyka prenatalna - wskazania do badań
cytogenetycznych - c.d.
7. Wiek ojca > 55 lat
8. Zespół Downa w rodzinie
9. Wada OUN w poprzedniej ciąŜy
10. Wady OUN
11. Urodzenie dziecka z określoną grupą chorób
metabolicznych
12. DuŜe stęŜenie alfafetoproteiny (AFP) w surowicy
matki w czasie ciąŜy
3
TERATOLOGIA (I)
CZYNNIKIEM TERATOGENNYM jest kaŜdy związek chemiczny (lek), czynnik fizyczny, infekcja lub niedobór, który działając na płód moŜe doprowadzić do powstania u niego zaburzeń morfologicznych lub, w konsekwencji, czynnościowych.
• podatność genetyczna
• stadium rozwoju w momencie ekspozycji:
- 1-11 dzień ciąŜy - okres odporności
(zasada „wszystko albo nic”)
- od 11do 57 dnia ciąŜy - okres maksymalnej wraŜliwości (okres zarodkowy - organogeneza)
- okres zmniejszonej wraŜliwości (okres płodowy;
> 8 tyg. ciąŜy; ew. opóźnienie rozwoju, redukcja
wielkości narządu, rozregulowanie czynnościowe poszczególnych układów)
• droga i czas działania teratogenu
TERATOLOGIA (II)
KRYTERIA TERATOGENNOŚCI:
• obecność danego związku (czynnika) w krytycznym
okresie rozwoju, kiedy moŜliwe jest wystąpienie wady
• powstawanie wad rozwojowych u zwierząt
doświadczalnych w razie podania danego związku
(zadziałania czynnika) na podobnym etapie organogenezy
• zdolność danego związku (czynnika) do oddziaływania
na zarodek i płód bezpośrednio lub pośrednio poprzez
łoŜysko
4
KLASYFIKACJA LEKÓW NA PODSTAWIE
RYZYKA NIEPOśĄDANYCH SKUTKÓW U PŁODU
(FDA- Food and Drug Administration, USA)
• Kategoria A. Standaryzowane badania porównawcze z
próbą kontrolną nie wykazały Ŝadnego ryzyka dla
płodu (np. witaminy stosowane w ciąŜy)
• Kategoria B. Badania doświadczalne na zwierzętach
nie wykazały zagroŜenia dla płodu, nie przeprowadzono jednak badań standaryzowanych u kobiet w ciąŜy.
Do tej kategorii naleŜą równieŜ leki (np. penicyliny,
digoksyna, adrenalina, terbutalina), których pewne
działania niepoŜądane moŜna było stwierdzić u zwierząt, aczkolwiek nie występują one u ludzi
KLASYFIKACJA LEKÓW FDA - cd...
• Kategoria C. Badania na zwierzętach wykazały teratogenne, bądź letalne działanie leku, nie prowadzono jednak badań tego typu u ludzi. Lek taki (np. furosemid, chinidynę,
werapamil, ß-adrenolityki) moŜna zastosować jedynie wtedy, gdy oczekiwane korzyści przewyŜszają moŜliwe zagroŜenie dla płodu.
• Kategoria D. Istnieją dowody na szkodliwość dla płodu u
ludzi. Korzyści z podania leku mogą jednak w pewnych
określonych okolicznościach przewaŜyć ryzyko dla płodu,
usprawiedliwiając zastosowanie leku (np. fenytoina)
• Kategoria X. Badania na zwierzętach lub obserwacje u ludzi
wykazały wyraźną szkodliwość leku dla płodu. Leki z tej
grupy są zdecydowanie przeciwwskazane u kobiet, które
są w ciąŜy albo mogą w nią zajść (np. izotretynoina, metotreksat, 5-fluorouracyl, cis-platyna)
5
PODŁOśE INFEKCYJNE WAD WRODZONYCH
(czynniki z tzw. grupy TORCHS)
•T -
toksoplazmoza (Toxoplasma gondi)
• O (others) - Enterowirusy (wirusy Coxsackie B), Varicella
zoster virus (VZV), wirus świnki ?
• R - wirus róŜyczki (Rubivirus hominis)
• C - wirus cytomegalii (Cytomegalovirus - CMV)
• H - wirus opryszczki typu 2 (herpes simplex virus
hominis typus 2 - HSV-2)
• S - kiła (syphilis, zakaŜenie krętkiem bladym - Treponema pallidum)
TERATOGENNE DZIAŁANIE ALKOHOLU
• spoŜycie alkoholu w ciąŜy jest najczęstszą znaną przyczyną teratogenną opóźnienia rozwoju umysłowego u dzieci
• płodowy zespół alkoholowy (> 30g 100% C2H5OH/24h):
- charakterystyczne zniekształcenia twarzy (zmniejszenie
szpar powiekowych (90%), skrócony i zadarty nos,
niedorozwój szczęki oraz ścieńczenie górnej wargi)
- wady OUN (zmniejszenie wielkości mózgowia oraz jego
malformacja, upośledzenie czynnościowe - np. umiarkowanego stopnia opóźnienie rozwoju umysłowego i ruchowego, zaburzenia koordynacji ruchów, skłonność do drŜenia
ciała, nadpobudliwość i trudności ze skupieniem uwagi)
- anomalie rozwojowe gałek ocznych, stawów, wady serca
6
WEWNĘTRZNE NARZĄDY PŁCIOWE śEŃSKIE
7
WADY ROZWOJOWE MACICY
INTERAKCJE OSI PODWZGÓRZE-PRZYSADKA
8
JAJNIKOWA SYNTEZA ESTROGENÓW (teoria
„dwóch komórek”)
CYKL PŁCIOWY śEŃSKI (zmiany zachodzące w
jajniku i błonie śluzowej macicy)
9
CYKL PŁCIOWY śEŃSKI (zmiany zachodzące w jajniku
i błonie śluzowej macicy przy rozpoczynającej się ciąŜy)
Podział chorych z zaburzeniami miesiączkowania
wg WHO - 1976 r.
Grupa I - niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa
Grupa II - zab. czynności podwzgórzowo-przysadkowej
Grupa III - pierwotna niewydolność jajników
Grupa IV - wady lub nabyte uszkodzenia macicy (pierwotny
brak miesiączki - wady macicy; wtórny - zespół
Ashermana)
Grupa V - guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
wytwarzające prolaktynę
Grupa VI - zab. czynności podwzgórzowo-przysadkowej
połączone z hiperprolaktynemią
Grupa VII - guzy pourazowe lub pozapalne uszkodzenie
regionu podwzgórzowo-przysadkowego
10
PRZYCZYNY ZABURZEŃ CYKLU PŁCIOWEGO
(I OWULACJI)
A. Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa
- guzy lub uszkodzenia
- leki upośledzające czynność podwzgórza
- hiperprolaktynemia spowodowana gruczolakiem
przysadki
B. Choroby tarczycy
- niedoczynność
- nadczynność
C. Zaburzenia funkcji kory nadnerczy
- niewydolność nadnerczy
- nadczynność nadnerczy (⇑
⇑ kortyzolu,⇑
⇑ androgenów)
D. Zaburzenia emocjonalne
E. Zab. odŜywiania i metaboliczne (otyłość, niedoŜywienie)
F. Wyczerpanie nadmiernym wysiłkiem fizycznym
FIZJOLOGICZNE PRZYCZYNY WZROSTU
STĘśENIA PROLAKTYNY (stany tzw.
„fizjologicznej hiperprolaktynemii”)
• działanie estrogenów (ciąŜa, poród, połóg, okres
płodowy i noworodkowy)
• stymulacja brodawki sutkowej (okres laktacji)
• stymulacja szyjki macicy (⇑
⇑ PRL po stosunku
płciowym)
• sen (⇑
⇑ PRL w godzinach nocnych)
• stres
• hipoglikemia
• wysiłek fizyczny
11
HIPERINSULINEMIA - ROLA W PATOGENEZIE PCOS
(IGFBP-1 - białko wiąŜące insulinopodobny czynnik wzrostowy-1;
IGF-1 - insulinopodobny czynnik wzrostowy-1; RI - receptor insulinowy;
R-IGF - receptor dla insulinopodobnego czynnika wzrostowego-1)
WARUNKI ZACHOWANIA PŁODNOŚCI
•
•
•
•
•
•
•
•
prawidłowa budowa narządu rodnego
droŜne jajowody
owulacja
wydolne ciałko Ŝółte
prawidłowe przemiany endometrium
penetracyjny śluz szyjkowy
płodne nasienie
stosunki koncepcyjne
12
MECHANIZMY DZIAŁANIA TABLETEK
ANTYKONCEPCYJNYCH
(hormonalnych środków antykoncepcyjnych)
• zmiana stosunku wydzielanych gonadotropin (LH i FSH);
nie dochodzi do jajeczkowania
• bezpośrednie działanie na jajniki - spadek reaktywności
na gonadotropowe hormony przysadki
• inaktywacja gonadotropin krąŜących we krwi ?
• zmniejszenie wydzielania hormonów płciowych: E i P
• wywoływanie zmian w endometrium, które uniemoŜliwiają
zagnieŜdŜenie się zygoty
• zmiana właściwości śluzu szyjkowego (wzrost gęstości) staje się nieprzepuszczalny dla plemników
• zmiana kurczliwości i czynności wydzielniczej jajowodów
oraz uszkadzający wpływ na zygotę
NIEPŁODNOŚĆ (STERILITAS)
- CAŁKOWITA (S. absoluta), - WZGLĘDNA (S. relativa),
- WRODZONA (S. congenita), - NABYTA (S. aquisita),
- PIERWOTNA (S. primaria), - WTÓRNA (S. secundaria)
BEZPŁODNOŚĆ (INFERTILITAS) = trudności w
urodzeniu zdrowego dziecka
- poronienia nawykowe
- występujące po sobie porody przedwczesne
- wady rozwojowe u kolejno urodzonych płodów i
noworodków
- martwe płody (ciąŜe obumarłe)
13
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA PRZYCZYN
NIEPŁODNOŚCI U KOBIET
1. HORMONALNE 35-40%
2. JAJOWODOWE > 30%
3. MACICZNE ok. 10%
4. SZYJKOWE 7-10%
5. POCHWOWE 6%
6. POZAGONADALNE 1%
7. IMMUNOLOGICZNE
5%
8. NIE WYJAŚNIONE 5-10%
- CZYNNIK MĘSKI > 40% przyczyn niepłodności !
”PRAWIDŁOWE” PARAMETRY NASIENIA
(wg Aitkena i wsp.)
•
•
•
•
•
•
•
•
PARAMETR
WARTOŚCI PRAWIDŁOWE
objętość
2 ml lub więcej
pH
7,2 - 7,8
liczba plemników na 1 ml
≥ 20 x 106
całkowita liczba plemników
≥ 40 x 106
ruchliwość plemników
≥ 50% prawidł.
barwienie przyŜyciowe
≥ 50% Ŝywych
(odrzucających barwnik)
morfologia plemników
≥ 50% prawidł.
liczba krwinek białych
< 106/ml
14
CZYNNIKI UPOŚLEDZAJĄCE
PLEMNIKOTWÓRCZĄ CZYNNOŚĆ JĄDER
•
•
•
•
Ŝylaki powrózka nasiennego
zaburzenia hormonalne
czynniki immunologiczne
zapalenie jąder (np. po przebytym wirusowym
zapaleniu ślinianek)
• czynniki fizyczne
• czynniki chemiczne (toksyczne)
UNACZYNIENIE JĄDRA
15
TERATOSPERMIA
NIEPŁODNOŚĆ HORMONALNA
(40% niepłodności u kobiet)
• brak owulacji
• niewydolność ciałka Ŝółtego
• luteinizacja niepękniętego pęcherzyka jajnikowego
(LUF- syndrome, Luteinized Unruptured Follicle)
CZYNNIK PODWZGÓRZOWO-PRZYSADKOWY
(pochodzenia ośrodkowego)
CZYNNIK JAJNIKOWY (nadnerczowy ?, tarczycowy ?)
(pochodzenia obwodowego)
16
POZAHORMONALNE PRZYCZYNY NIEPŁODNOŚCI
• wady rozwojowe narządu rodnego
• przyczyny jajowodowe (zrosty pozapalne, po gruźlicy,
po endometriozie):
- zrośnięcie i/lub zwęŜenie cieśni jajowodu
- zamknięcie ujścia brzusznego (wodniak)
• przyczyny jajnikowe (guzy jajników, torbiele pęcherzykowe, endometrialne, itp.)
• endometrioza
• przyczyny maciczne (rozrosty endometrium, przewlekły
stan zapalny endometrium, gruźlica, wybitny niedorozwój
macicy, zrosty wewnątrzmaciczne)
• wrogość śluzu szyjkowego (przewlekłe zapalenie kanału
szyjki, niedobór estrogenów, czynniki immunologiczne)
• czynnik męski (brak lub osłabienie nasienia)
• zaburzenia seksualne
IMMUNOLOGICZNE ASPEKTY NIEPŁODNOŚCI
• I.
- reakcje autoimmunologiczne przeciwko plemnikom
ludzkim
- reakcje immunologiczne przeciw antygenom plazmy
nasiennej
• II.
- reakcje immunologiczne skierowane przeciw plemnikom/
/pozakomórkowym składnikom nasienia u kobiet
• III.
- patologiczne reakcje immunologiczne przeciw
antygenom Ŝeńskiego układu rozrodczego:
a) zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników
b) p-ciała przeciw antygenom (osłonki przejrzystej)
komórki jajowej
17
ENDOMETRIOZA
MYOMATA UTERI
(uterus myomatosus)
HYDROSALPINX
18
PRZYCZYNY PORONIEŃ
• czynniki genetyczne
• czynniki anatomiczne
• niewydolność ciąŜowego ciałka Ŝółtego
(⇓
⇓ progesteronu, ⇓ 17-ß-estradiolu)
• czynniki immunologiczne
• ostre i przewlekłe choroby matki (zaburzenia
endokrynologiczne, niedoczynność i nadczynność
tarczycy, cukrzyca, zakaŜenia ogólnoustrojowe i w
obrębie dróg rodnych, nieprawidłowości odŜywiania,
awitaminozy, stres
PRZYCZYNY PORODÓW PRZEDWCZESNYCH
• niewydolność cieśniowo-szyjkowa
(wrodzona,nabyta)
• wrodzone wady macicy
• mięśniaki macicy
• zakaŜenia układu moczowego
• wrodzone wady płodu (wielowodzie)
• ciąŜa mnoga
19
ZAPŁODNIENIE, TRANSPORT ZYGOTY,
IMPLANTACJA
CIĄśA POZAMACICZNA
20
CIĄśA - ROZWÓJ
LOKALIZACJE ŁOśYSKA
21
prawidłowy kształt fali
przepływu w tętnicy
pępowinowej w ciąŜy
donoszonej
odwrócenie prędkości
końcowo-rozkurczowej w
tętnicy pępowinowej w
przypadku
wewnątrzmacicznego
zahamowania wzrostu
płodu (IUGR)
22