Meczekalski

Komentarze

Transkrypt

Meczekalski
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 1, 59-60, 2014
SYTUACJA KLINICZNA #17
Zespół Cushinga w ciąży
Sytuacja kliniczna
30-letnia kobieta w 19. tygodniu ciąży została
przyjęta do szpitala z powodu nadciśnienia, ogólnego
osłabienia oraz narastających obrzęków kończyn dolnych. Przy przyjęciu stwierdzono ciśnienie tętnicze
150/100 mm Hg oraz hipokaliemię (2,9 mmol/l). Włączono leczenie za pomocą suplementacji potasu i metyldopy (4 × 250 mg). Badanie ultrasonograficzne płodu bez odchyleń, lecz USG jamy brzusznej, ujawniło
w obrębie prawego nadnercza, zmianę hipoechogeniczną, okrągłą o średnicy 35 mm. Ze względu na
nadciśnienie z utrzymującą się hipokaliemią wysunięto podejrzenie zespołu Conna. Pod ścisłą obserwacją pacjentki przeprowadzono test pionizacyjny
z oznaczeniem aktywności reninowej osocza (ARO).
Wartości zarówno w pozycji leżącej, jak i po pionizacji mieściły się w górnym zakresie normy co wykluczało rozpoznanie wstępne. Zaburzone natomiast było wydzielanie kortyzolu: stężenie po przebudzeniu
rano wynosiło 805,8 nmol/l (norma 171-536 nmol/l),
a po południu 933,2 nmol/l. Stwierdzono także niskie
stężenia ACTH – m1,8 pg/ml (norma N poniżej 60 pg/
ml). W 24 godzinowej zbiórce moczu, stężenie kortyzolu wynosiło 1018 nmol/l, a 24 h wydalanie kortyzolu w moczu 2901 nmol (norma 100 – 379 nmol/24 h).
Wykonano rezonans magnetyczny (MRI) nadnerczy, który wykazał okrągłą zmianę w prawych nadnerczach o średnicy 30 mm. Zmiana była hipointensywna w obrazach T2 i wykazała stratę intensywności sygnału na out-of fazowych obrazach. Prawdopodobne rozpoznanie na podstawie badania obrazowego – gruczolak nadnerczy. W wykonanym doustnym teście obciążenia glukozą stwierdzono cukrzycę
ciążową. Wdrożono leczenie dietytyczne, które zapewniało zadowalającą kontrolę glikemii do końca
ciąży.
W 35. tygodniu ciąży, ukończono ciąże przy pomocy cięcie cesarskiego. Po ukończeniu ciąży, po
krótkim farmakologicznym przygotowaniu, wykonano w laparoskopii przezotrzewnową boczną adrenalektomię.Wynik histopatologiczny po zabiegu wyka-
zał gruczolaka kory prawego nadnercza (średnica
3,2 cm).
Proponowane postępowanie
Jakie postępowanie diagnostyczne w przypadku
podejrzenia zespołu Cushinga w ciąży jest optymalne:
Y
G 1) Ciążę charakteryzuje hiperkortyzolemia, więc
podstawę do rozpoznania stanowią badania obrazowe – rezonans magnetyczny przysadki i nadnerczy.
G 2) Jednoczesne oznaczenie w surowicy stężeń
kortyzolu i ACTH, co najmniej dwukrotnie w godzinach porannych.
G 3) Dobowy rytm wydzielania kortyzolu – w godzinach rannych i nocnych.
Y
G 4) Oznaczenie wydalania wolnego kortyzolu w moczu, uzupełnione o test czynnościowy z 1 mg deksametazonem.
Uzasadnienie
Zespół Cushinga rozpoznawany jest w ciąży bardzo rzadko, a najczęstszą przyczyną jest czynny gruczolak nadnerczy.
Obraz kliniczny zespołu Cushinga u kobiet niebędących w ciąży jest bardzo charakterystyczny, ale
u ciężarnych wiele objawów może być przypisywanych samej ciąży (przyrost masy ciała, rozstępy, obrzęki) powikłanej cukrzycą ciążową (typowa jest nietolerancja glukozy). Uwagę powinny natomiast zwracać: nadciśnienie tętnicze, szczególnie gdy towarzyszą mu zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia),
a w ciężkich przypadkach hirsutyzm, bawoli kark
i księżycowata twarz.
Zgodnie z definicją Zespół Cushinga jest to zespół
objawów będących konsekwencją hiperkortyzolemii.
Stąd stwierdzenie wykładników autonomicznego,
zwiększonego wydzielania kortyzolu jest podstawą
do postawienia rozpoznania. W ciąży, fizjologicznie
wzrastają stężenia wolnego kortyzolu oraz globuliny
Autorzy opracowania:
Błażej Męczekalski, Krzysztof Katulski, Klinika Endokrynologii Ginekologicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu
60
Zespół Cushinga w ciąży
wiążącej kortyzol (CBG), stąd stwierdzenie podwyższonych stężeń tego hormonu w surowicy ma bardzo
niską wartość diagnostyczną. W związku z powyższym w rozpoznawaniu zespołu Cushinga w ciąży
wykorzystuje się pomiar wydalania wolnego kortyzolu w dobowej zbiórce moczu, dobowego rytmu
wydzielania kortyzolu oraz test hamowania deksametazonem. Szczególnie wartościowy u ciężarnych jest
pomiar stężenia kortyzolu w dobowej zbiórce moczu,
który pozwala oszacować dobową produkcję tego
steroidu. Uważa się, że przekroczenie ponadtrzykrotnie górnej normy wydzielania kortyzolu wskazuje na zespół Cushinga. Autonomiczne wydzielanie
kortyzolu charakteryzuje się stosunkowo jednostajnym tempem w ciągu doby, co znajduje odzwierciedlenie w zaburzonym dobowym rytmie wydzielania
kortyzolu (podobne stężenia w godzinach porannych
i popołudniowych). Przydatnym badaniem przesiewowym w kierunku zespołu Cushinga u ciężarnych
jest krótki test hamowania 1 mg deksametazonu: podaje się 0,5-2 mg deksametazonu (zazwyczaj 1 mg)
doustnie między 23:00 a 24:00, a następnie oznacza
się kortyzol w surowicy krwi na czczo o 8:00-9:00
nazajutrz rano. Prawidłowy wynik to kortyzol < 50
nmol/l (< 1,8 μg/dl), taka wartość kortyzolemii wyklucza zespół Cushinga. W późnej ciąży jednak test
może dać wynik fałszywie pozytywny, ze względu na
osłabioną odpowiedź na deksametazon.
Diagnostyka obrazowa u pacjentek niebędących
w ciąży opiera się na tomografii komputerowej nadnerczy lub rezonansu magnetycznego okolicy przysadkowej przy podejrzeniu choroby Cushinga (gruczolaka przysadki wydzielającego ACTH). Badanie
USG nadnerczy ma znaczenie marginalne ze względu
na niską czułość i swoistość. By uniknąć ekspozycji
na promieniowanie jonizujące u ciężarnych wskazane jest badanie rezonansu magnetycznego bez kontrastu.
Postępowanie w zespole Cushinga u ciężarnych
zależy od nasilenia objawów zespołu. W przypadkach o łagodnym przebiegu można stosować leczenie
objawowe. W cięższych natomiast należy dążyć do
zahamowania autonomicznego wydzielania kortyzolu. Można to osiągnąć przez leczenie farmakologiczne
lub chirurgiczne. Lekiem z wyboru jest metyrapon,
który w odróżnieniu od ketokonazolu i mitotanu nie
wykazuje działania teratogennego. Metyrapon stosuje
się w dawce średnio 1,5 g na dobę, maksymalnie do
2,5-3,0 g na dobę. W leczeniu operacyjnym stosuje się
laproskopową adrenelektomię lub przezklinową resekcję guza, w przypadkach choroby przysadki.
Optymalny termin operacji to II trymestr ciąży.
Piśmiennictwo
[1] Chandraharan E., Arulkumaran S. (2003) Pituitary and
adrenal disorders-complicating pregnancy. Obstet. Gynecol. 15: 101-106.
[2] Doshi S., Bhat A., Lim K.B. (2003) Cushing's syndrome
in pregnancy. J. Obstet. Ginaecol. 23: 568-569.
[3] Lubin V., Gautier F., Antoine M. (2002) Cushing's syndrome during pregnancy. Presse Medicale 31: 17061713.
[4] Nieman L.K., Biller B.M., Findling J.W., Newell-Price J.,
Savage M.O., Stewart P.M., Montori V.M. (2008) The
diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 93(5): 1526-40.