Meczekalski
Transkrypt
Meczekalski
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 1, 59-60, 2014 SYTUACJA KLINICZNA #17 Zespół Cushinga w ciąży Sytuacja kliniczna 30-letnia kobieta w 19. tygodniu ciąży została przyjęta do szpitala z powodu nadciśnienia, ogólnego osłabienia oraz narastających obrzęków kończyn dolnych. Przy przyjęciu stwierdzono ciśnienie tętnicze 150/100 mm Hg oraz hipokaliemię (2,9 mmol/l). Włączono leczenie za pomocą suplementacji potasu i metyldopy (4 × 250 mg). Badanie ultrasonograficzne płodu bez odchyleń, lecz USG jamy brzusznej, ujawniło w obrębie prawego nadnercza, zmianę hipoechogeniczną, okrągłą o średnicy 35 mm. Ze względu na nadciśnienie z utrzymującą się hipokaliemią wysunięto podejrzenie zespołu Conna. Pod ścisłą obserwacją pacjentki przeprowadzono test pionizacyjny z oznaczeniem aktywności reninowej osocza (ARO). Wartości zarówno w pozycji leżącej, jak i po pionizacji mieściły się w górnym zakresie normy co wykluczało rozpoznanie wstępne. Zaburzone natomiast było wydzielanie kortyzolu: stężenie po przebudzeniu rano wynosiło 805,8 nmol/l (norma 171-536 nmol/l), a po południu 933,2 nmol/l. Stwierdzono także niskie stężenia ACTH – m1,8 pg/ml (norma N poniżej 60 pg/ ml). W 24 godzinowej zbiórce moczu, stężenie kortyzolu wynosiło 1018 nmol/l, a 24 h wydalanie kortyzolu w moczu 2901 nmol (norma 100 – 379 nmol/24 h). Wykonano rezonans magnetyczny (MRI) nadnerczy, który wykazał okrągłą zmianę w prawych nadnerczach o średnicy 30 mm. Zmiana była hipointensywna w obrazach T2 i wykazała stratę intensywności sygnału na out-of fazowych obrazach. Prawdopodobne rozpoznanie na podstawie badania obrazowego – gruczolak nadnerczy. W wykonanym doustnym teście obciążenia glukozą stwierdzono cukrzycę ciążową. Wdrożono leczenie dietytyczne, które zapewniało zadowalającą kontrolę glikemii do końca ciąży. W 35. tygodniu ciąży, ukończono ciąże przy pomocy cięcie cesarskiego. Po ukończeniu ciąży, po krótkim farmakologicznym przygotowaniu, wykonano w laparoskopii przezotrzewnową boczną adrenalektomię.Wynik histopatologiczny po zabiegu wyka- zał gruczolaka kory prawego nadnercza (średnica 3,2 cm). Proponowane postępowanie Jakie postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia zespołu Cushinga w ciąży jest optymalne: Y G 1) Ciążę charakteryzuje hiperkortyzolemia, więc podstawę do rozpoznania stanowią badania obrazowe – rezonans magnetyczny przysadki i nadnerczy. G 2) Jednoczesne oznaczenie w surowicy stężeń kortyzolu i ACTH, co najmniej dwukrotnie w godzinach porannych. G 3) Dobowy rytm wydzielania kortyzolu – w godzinach rannych i nocnych. Y G 4) Oznaczenie wydalania wolnego kortyzolu w moczu, uzupełnione o test czynnościowy z 1 mg deksametazonem. Uzasadnienie Zespół Cushinga rozpoznawany jest w ciąży bardzo rzadko, a najczęstszą przyczyną jest czynny gruczolak nadnerczy. Obraz kliniczny zespołu Cushinga u kobiet niebędących w ciąży jest bardzo charakterystyczny, ale u ciężarnych wiele objawów może być przypisywanych samej ciąży (przyrost masy ciała, rozstępy, obrzęki) powikłanej cukrzycą ciążową (typowa jest nietolerancja glukozy). Uwagę powinny natomiast zwracać: nadciśnienie tętnicze, szczególnie gdy towarzyszą mu zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia), a w ciężkich przypadkach hirsutyzm, bawoli kark i księżycowata twarz. Zgodnie z definicją Zespół Cushinga jest to zespół objawów będących konsekwencją hiperkortyzolemii. Stąd stwierdzenie wykładników autonomicznego, zwiększonego wydzielania kortyzolu jest podstawą do postawienia rozpoznania. W ciąży, fizjologicznie wzrastają stężenia wolnego kortyzolu oraz globuliny Autorzy opracowania: Błażej Męczekalski, Krzysztof Katulski, Klinika Endokrynologii Ginekologicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 60 Zespół Cushinga w ciąży wiążącej kortyzol (CBG), stąd stwierdzenie podwyższonych stężeń tego hormonu w surowicy ma bardzo niską wartość diagnostyczną. W związku z powyższym w rozpoznawaniu zespołu Cushinga w ciąży wykorzystuje się pomiar wydalania wolnego kortyzolu w dobowej zbiórce moczu, dobowego rytmu wydzielania kortyzolu oraz test hamowania deksametazonem. Szczególnie wartościowy u ciężarnych jest pomiar stężenia kortyzolu w dobowej zbiórce moczu, który pozwala oszacować dobową produkcję tego steroidu. Uważa się, że przekroczenie ponadtrzykrotnie górnej normy wydzielania kortyzolu wskazuje na zespół Cushinga. Autonomiczne wydzielanie kortyzolu charakteryzuje się stosunkowo jednostajnym tempem w ciągu doby, co znajduje odzwierciedlenie w zaburzonym dobowym rytmie wydzielania kortyzolu (podobne stężenia w godzinach porannych i popołudniowych). Przydatnym badaniem przesiewowym w kierunku zespołu Cushinga u ciężarnych jest krótki test hamowania 1 mg deksametazonu: podaje się 0,5-2 mg deksametazonu (zazwyczaj 1 mg) doustnie między 23:00 a 24:00, a następnie oznacza się kortyzol w surowicy krwi na czczo o 8:00-9:00 nazajutrz rano. Prawidłowy wynik to kortyzol < 50 nmol/l (< 1,8 μg/dl), taka wartość kortyzolemii wyklucza zespół Cushinga. W późnej ciąży jednak test może dać wynik fałszywie pozytywny, ze względu na osłabioną odpowiedź na deksametazon. Diagnostyka obrazowa u pacjentek niebędących w ciąży opiera się na tomografii komputerowej nadnerczy lub rezonansu magnetycznego okolicy przysadkowej przy podejrzeniu choroby Cushinga (gruczolaka przysadki wydzielającego ACTH). Badanie USG nadnerczy ma znaczenie marginalne ze względu na niską czułość i swoistość. By uniknąć ekspozycji na promieniowanie jonizujące u ciężarnych wskazane jest badanie rezonansu magnetycznego bez kontrastu. Postępowanie w zespole Cushinga u ciężarnych zależy od nasilenia objawów zespołu. W przypadkach o łagodnym przebiegu można stosować leczenie objawowe. W cięższych natomiast należy dążyć do zahamowania autonomicznego wydzielania kortyzolu. Można to osiągnąć przez leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne. Lekiem z wyboru jest metyrapon, który w odróżnieniu od ketokonazolu i mitotanu nie wykazuje działania teratogennego. Metyrapon stosuje się w dawce średnio 1,5 g na dobę, maksymalnie do 2,5-3,0 g na dobę. W leczeniu operacyjnym stosuje się laproskopową adrenelektomię lub przezklinową resekcję guza, w przypadkach choroby przysadki. Optymalny termin operacji to II trymestr ciąży. Piśmiennictwo [1] Chandraharan E., Arulkumaran S. (2003) Pituitary and adrenal disorders-complicating pregnancy. Obstet. Gynecol. 15: 101-106. [2] Doshi S., Bhat A., Lim K.B. (2003) Cushing's syndrome in pregnancy. J. Obstet. Ginaecol. 23: 568-569. [3] Lubin V., Gautier F., Antoine M. (2002) Cushing's syndrome during pregnancy. Presse Medicale 31: 17061713. [4] Nieman L.K., Biller B.M., Findling J.W., Newell-Price J., Savage M.O., Stewart P.M., Montori V.M. (2008) The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 93(5): 1526-40.