SK13

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 3, 178-179, 2013
SYTUACJA KLINICZNA #13
Występowanie zespołu Cushinga podczas ciąży
Sytuacja kliniczna
30-letnia kobieta w 19. tygodniu I ciąży została przyjęta
do szpitala z powodu nadciśnienia tętniczego, ogólnego
osłabienia oraz narastających obrzęków kończyn dolnych.
Przy przyjęciu stwierdzono ciśnienie tętnicze 150/100 mm
Hg oraz hipokaliemię (2,9 mmol/l). Włączono leczenie za
pomocą suplementacji potasu i metyldopy (4 × 250 mg).
Badanie ultrasonograficzne płodu bez odchyleń, lecz USG
jamy brzusznej matki, ujawniło w obrębie prawego nadnercza, zmianę hipoechogeniczną, okrągłą o średnicy 35 mm.
Ze względu na nadciśnienie z utrzymującą się hipokaliemią
wysunięto podejrzenie zespołu Conna. Pod ścisłą obserwacją pacjentki przeprowadzono test pionizacyjny z oznaczeniem aktywności reninowej osocza (ARO). Wartości zarówno w pozycji leżącej, jak i po pionizacji mieściły się w
górnym zakresie normy, co wykluczało rozpoznanie wstępne. Zaburzone natomiast było wydzielanie kortyzolu:
stężenie po przebudzeniu rano wynosiło 805,8 nmol/l
(norma 171-536 nmol/l), a po południu 933,2 nmol/l. Stwierdzono także niskie stężenia ACTH – 1,8 pg/ml (norma
poniżej 60 pg/ml). W 24-godzinowej zbiórce moczu, stężenie kortyzolu wynosiło 1018 nmol/l, a 24-godzinne wydalanie kortyzolu w moczu 2901 nmol (norma 100-379
nmol/24 h).
Wykonano rezonans magnetyczny (MRI) nadnerczy,
który wykazał okrągłą zmianę w prawych nadnerczach
o średnicy 30 mm. Zmiana była hipointensywna w obrazach T2 i wykazała stratę intensywności sygnału na out-of
fazowych obrazach. Prawdopodobne rozpoznanie na podstawie badania obrazowego – gruczolak nadnerczy. W wykonanym doustnym teście obciążenia glukozą stwierdzono
cukrzycę ciążową. Wdrożono leczenie dietytyczne, które
zapewniało zadowalającą kontrolę glikemii do końca ciąży.
Proponowane postępowanie
Jakie postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia zespołu Cushinga w ciąży jest optymalne:
G
Y 1) Ciążę charakteryzuje hiperkortyzolemia, więc
dla stwierdzenia lokalizacji zmiany zaleca się badania obrazowe – rezonans magnetyczny przysadki
i nadnerczy.
G 2) Jednoczesne oznaczenie w surowicy stężeń kortyzolu i ACTH, co najmniej dwukrotnie w godzinach
porannych.
Autorzy opracowania:
G
Y 3) Dobowy rytm wydzielania kortyzolu – w godzinach rannych i nocnych.
G
Y 4) Oznaczenie wydalania wolnego kortyzolu w moczu, uzupełnione o test czynnościowy z 1 mg deksametazonem.
Uzasadnienie
Zespół Cushinga rozpoznawany jest w ciąży bardzo
rzadko, a najczęstszą przyczyną jest czynny gruczolak nadnerczy.
Obraz kliniczny zespołu Cushinga u kobiet niebędących w ciąży jest bardzo charakterystyczny, ale u ciężarnych wiele objawów może być przypisywanych samej ciąży (przyrost masy ciała, rozstępy, obrzęki) lub dodatkowo
powikłanej cukrzycą ciążową (typowa jest nietolerancja
glukozy). Uwagę powinny natomiast zwracać: nadciśnienie
tętnicze, szczególnie gdy towarzyszą mu zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia), a w ciężkich przypadkach hirsutyzm, bawoli kark i księżycowata twarz.
Zgodnie z definicją zespół Cushinga jest to zespół objawów będących konsekwencją hiperkortyzolemii. Stąd
stwierdzenie wykładników autonomicznego, zwiększonego
wydzielania kortyzolu jest podstawą do postawienia rozpoznania. W ciąży fizjologicznie wzrastają stężenia wolnego kortyzolu oraz globuliny wiążącej kortyzol (CBG), stąd
stwierdzenie podwyższonych stężeń tego hormonu w surowicy ma bardzo niską wartość diagnostyczną. W związku z powyższym w rozpoznawaniu zespołu Cushinga
w ciąży wykorzystuje się pomiar wydalania wolnego
kortyzolu w dobowej zbiórce moczu, dobowego rytmu
wydzielania kortyzolu oraz test hamowania deksametazonem. Szczególnie wartościowy u ciężarnych jest pomiar stężenia kortyzolu w dobowej zbiórce moczu, który
pozwala oszacować dobową produkcję tego steroidu.
Uważa się, że przekroczenie ponadtrzykrotnie górnej normy wydzielania kortyzolu wskazuje na zespół Cushinga.
Autonomiczne wydzielanie kortyzolu charakteryzuje się
stosunkowo jednostajnym tempem w ciągu doby, co znajduje odzwierciedlenie w zaburzonym dobowym rytmie
wydzielania kortyzolu (podobne stężenia w godzinach
porannych i popołudniowych). Przydatnym badaniem
przesiewowym w kierunku zespołu Cushinga u ciężarnych
jest krótki test hamowania 1 mg deksametazonu: podaje
się 0,5-2 mg deksametazonu (zazwyczaj 1 mg) doustnie
między 23:00 a 24:00, a następnie oznacza się kortyzol
Błażej Męczekalski i Krzysztof Katulski – Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej, Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Występowanie zespołu Cushinga podczas ciąży
w surowicy krwi na czczo o 8:00-9:00 nazajutrz rano. Prawidłowy wynik to kortyzol < 50 nmol/l (< 1,8 μg/dl), taka
wartość kortyzolemii wyklucza zespół Cushinga. W późnej
ciąży jednak test może dać wynik fałszywie pozytywny, ze
względu na osłabioną odpowiedź na deksametazon.
Diagnostyka obrazowa u pacjentek niebędących w ciąży opiera się na tomografii komputerowej nadnerczy lub
rezonansie magnetycznym okolicy przysadkowej przy podejrzeniu choroby Cushinga (gruczolaka przysadki wydzielającego ACTH). Badanie USG nadnerczy ma znaczenie
marginalne ze względu na niską czułość i swoistość.
By uniknąć ekspozycji na promieniowanie jonizujące,
u ciężarnych wskazane jest badanie rezonansu magnetycznego bez kontrastu.
Postępowanie w zespole Cushinga u ciężarnych zależy
od nasilenia objawów zespołu. W przypadkach o łagodnym
przebiegu można stosować leczenie objawowe. W cięższych natomiast należy dążyć do zahamowania autonomicznego wydzielania kortyzolu. Można to osiągnąć przez
leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne. Lekiem z wyboru jest metyrapon, który w odróżnieniu od ketokonazolu
i mitotanu nie wykazuje działania teratogennego. Metyra-
179
pon stosuje się w dawce średnio 1,5 g na dobę, maksymalnie do 2,5-3,0 g na dobę. W leczeniu operacyjnym stosuje
się laproskopową adrenelektomię lub klinową resekcję
guza, w przypadkach choroby przysadki. Optymalny termin operacji to II trymestr ciąży.
Piśmiennictwo
[1] Chandraharan E., Arulkumaran S. (2003) Pituitary and adrenal disorders-complicating pregnancy. Obstet. Gynecol. 15:
101-106.
[2] Doshi S., Bhat A, Lim K.B. (2003) Cushing's syndrome in
pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. 23: 568-569.
[3] Lubin V., Gautier F., Antoine M. (2002) Cushing's syndrome
during pregnancy. Presse Medicale 31: 1706-1713.
[4] Nieman L.K., Biller B.M., Findling J.W. i wsp. (2008) The
diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 93(5):
1526-40.
[5] Katulski K., Podfigurna-Stopa A., Maciejewska-Jeske M. i wsp.
(2013) Cushing syndrome in pregnancy: A case report and
mini review of literature. Gynecological Endocrinology
(w druku).