zał. 4a Deklaracja zgody na przetwarzanie danych osobowych

załącznik nr 4a
Deklaracja zgody na przetwarzanie danych osobowych
(osoba dorosła)
Miejscowość, data: ……………………………
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………...…………
Data urodzenia: ……………………………………………………….……..…….……………
Nr PESEL: ………………………………….…………………………….…….……….………
Seria i nr dowodu osobistego: …….…………………………………………………………….
Choroba (jeśli dotyczy):.………………………………………………………………………...
Zamieszkała/-y:...…………..……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...…
Nr telefonu: …………………………………………………………….…………………….....
Adres e-mail: ……………………………………………………….…………………………...
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Rodziny Waksmundzkich PROJAN z
siedzibą w Warszawie, 02-956, przy ul. Resorowej 20, podanych wyżej danych osobowych w
celu niezbędnym dla realizacji zadań statutowych związanych z udzielaniem pomocy lub
wsparcia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.
U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
…………………………………………
Podpis składającego oświadczenie
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj.
Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) informuję, iż administratorem danych jest Fundacja
Rodziny Waksmundzkich PROJAN z siedzibą w Warszawie, 02-956, przy ul. Resorowej 20.
Przedmiotowe dane osobowe przetwarzane są w celu niezbędnym dla realizacji zadań
statutowych związanych z udzielaniem pomocy lub wsparcia. Ich podanie jest dobrowolne.
Każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Administrator informuje ponadto, że przechowywane dane osobowe będą usuwane z chwilą
wykreślenia osoby aplikującej o pomoc z „Listy Oczekujących” bądź z listy Beneficjentów,
na zasadach określonych w Regulaminie Programu PROzdrowie, dostępnym na stronie
www.frwp.pl. W razie przekazania Fundacji przez osobę aplikującą o pomoc bądź przez
Beneficjenta dokumentacji medycznej, zaświadczeń, czy innych dokumentów w oryginale,
dokumenty te zostaną przez Fundację odesłane na adres korespondencyjny podany przez daną
osobę.
1