formularz rekrutacyjny do udziału w warsztatach

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W WARSZTATACH
ABC SUKCESU:
17 września 2016 r.:
 Jak mówić, żeby być słuchanym
 Znajdź swój styl
24 września 2016 r.:
 Sztuka makijażu dla każdego
FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ ODRĘCZNIE, W SPOSÓB CZYTELNY (DRUKOWANYMI LITERAMI)
1. DANE PERSONALNE (KONTAKTOWE)
1.1 Imię (imiona):
1.2 Nazwisko:
1.3 Data urodzenia
DD/MM/RR):
2. ADRES ZAMIESZKANIA W ROZUMIENIU ZAPISÓW KODEKSU CYWILNEGO
Art. 25 KC „miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa
z zamiarem stałego pobytu”.
2.1 Kod pocztowy:
2.2 Miejscowość:
2.3 Ulica:
2.4 Nr domu:
2.5 Nr lokalu:
2.6 Województwo:
2.7 Powiat:
3. DANE TELADRESOWE (KONTAKTOWE):
3.1 Numer telefonu:
3.2 Adres e-mail:
3.3 Kod pocztowy:
3.4 Miejscowość:
3.5 Ulica:
3.6 Nr domu:
3.8 Województwo:
3.9 Powiat:
3.7 Nr lokalu:
OŚWIADCZENIE
Uprzedzona o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń – art. 233 § 1 i § 6 Kodeksu
Karnego, oświadczam, że:
a) Dane podane w Formularzu Rekrutacyjnym, są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
b) Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
c)
Zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z działalnością Uniwersytetu
Solidarności Pokoleniowej.
……………………………………………………….…………..
Miejscowość, data
……………………………………………….……………
Czytelny podpis
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1)
Administratorem
moich
danych
osobowych
jest
Akademia
Kultury
Informacyjnej
Sp. z o.o., 03-301 Warszawa ul. Jagiellońska 78;
2)
Podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2 lub art. 27 ust. 2
pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr
101 poz. 926, ze zm.)
d) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia przez Uniwersytet
Solidarności Pokoleniowej.
e) Podanie danych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia przez Uniwersytet Solidarności Pokoleniowej.
3)
Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……………………………………………………….…………..
Miejscowość, data
……………………………………………….……………
Czytelny podpis