FORMULARZ REKRUTACYJNY DANE PODSTAWOWE Imię

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ REKRUTACYJNY
obowiązujący do projektu pt. „Przyjazny urząd pracy”
realizowanego w ramach Działania 6.1. „Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie”,
poddziałanie 6.1.2. „Wsparcie powiatowych i wojewódzkich urzędów pracy w realizacji zadań na rzecz aktywizacji
zawodowej osób bezrobotnych w regionie” Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki 2007 – 2013
DANE PODSTAWOWE
Imię (imiona)
Nazwisko
Obywatelstwo
PESEL
Data urodzenia
Płeć
Wykształcenie*
brak, podstawowe, gimnazjalne,
ponadgimnazjalne, pomaturalne, wyższe
DANE TELEADRESOWE
Województwo
Powiat
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Status zawodowy
Miejsce zatrudnienia
Stanowisko
Data zatrudnienia
Posiadane kwalifikacje (szkolenia, studia
podyplomowe)
Rodzaj zawartej umowy pracę ( w przypadku
umów na czas określony data jej upływu)
Rodzaj wnioskowanego wsparcia:
1. Indywidualne szkolenie związane z zajmowanym stanowiskiem pracy.
Preferowany przeze mnie temat szkolenia to:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie, świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą
oświadczam, że wszystkie dane podane w Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą oraz
zapoznałem(łam) się z treścią Regulaminu uczestnictwa w projekcie „Przyjazny urząd pracy” oraz
Regulaminu dotyczącego zwrotów kosztów dojazdu dla Beneficjentów Ostatecznych (BO).
…..………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH
OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do procedury rekrutacyjnej w projekcie Przyjazny urząd pracy realizowanego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w
tym danych wrażliwych, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (t.j. Dz. U.
2002 r. Nr 101 poz. 926).
Oświadczam i przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem danych osobowych zgromadzonych na etapie rekrutacji jest Powiatowy Urząd Pracy w
Słubicach z siedzibą przy ul. Piłsudskiego 19, kod pocztowy 69-100 pełniący rolę Beneficjenta projektu;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji do projektu i późniejszego udzielenia
mi wsparcia w ramach projektu „Przyjazny urząd pracy”;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia mi
wsparcia w ramach projektu Przyjazny urząd pracy;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
……………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU