wniosek Visa kredytowa Biznes i Visa kredytowa Biznes

załącznik nr 2
do Uchwały Zarządu 49/2013
z dnia 21.02.2013 r.
Wniosek o wydanie karty kredytowej
Visa kredytowa Biznes
Visa kredytowa Biznes Gold
Prosimy o staranne wypełnienie niniejszego wniosku używając drukowanych liter. Wniosek wypełniony nieczytelnie nie będzie rozpatrzony.
.............................................................
Pieczątka Oddziału
A. Dane Firmy
……………………………………………………………..
Nazwa firmy
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa firmy do umieszczenia na karcie (maks. 26 znaków razem ze spacjami)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa Posiadacza do umieszczenia na karcie (maks. 26 znaków razem ze spacjami)
……………………………………………………………..
REGON
………………………………………………………………….
NIP
……………………………………………………………..
KRS
B. Adres Firmy
Kod pocztowy ……………………………………………………………………
Miejscowość ……………………………………………………………………..
Ulica ………………………………………………………………………………
nr domu/ mieszkania …………………………………………………………...
Tel. Stacjonarny: ………………………………………………………………..
Tel. Komórkowy.: ………………………………………………………………
2. Adres korespondencyjny: Proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres Firmy.
Kod pocztowy: …………………………………………………………………..
Miejscowość …………………………………………………………………….
Ulica ……………………………………………………………………………...
nr domu/ mieszkania …………………………………………………………...
e – mail …………………………………………………………………………..
C. Wnioskowana kwota kredytu
Wnioskowana kwota limitu kredytowego ……………………………………..………….…… PLN
Maksymalna dzienna kwota transakcji gotówkowych …………………............................... PLN
Maksymalna dzienna kwota transakcji bezgotówkowych …………………………………... PLN
D. Informacje dodatkowe
Forma prowadzonej księgowości ……………………………………………………………….
Osoba upoważniona do kontaktów z GBS Bank: ……………………….…………………….
O decyzji o przyznaniu lub odmowie przyznania łącznego limitu kart kredytowych proszę mnie powiadomić:
 telefonicznie, nr telefonu ………………………………
 w placówce
Oświadczam, że:
 aktualne zadłużenie kredytowe w GBS Banku wynosi ………..…………………………….
 aktualne zadłużenie kredytowe w GBS Banku wraz z podmiotami powiązanymi wynosi ………………………………….
 aktualne zadłużenie w innych bankach wynosi …………....…………………………….
Oświadczam, że proponowany przedmiot zabezpieczenia kredytu:
 nie jest obciążony prawami osób trzecich
 jest obciążony prawami osób trzecich (proszę wymienić) ………………………………...………………………………….
E. Zabezpieczenia
Proponujemy prawne zabezpieczenie kredytu w formie oświadczenia o poddaniu się egzekucji lub inne:
 poręczenie wekslowe
 Zastaw na (przedmiot oraz wartość) ……………………………
 blokada środków pieniężnych na rachunku
 przewłaszczenie (przedmiot oraz wartość) …………………….
 gwarancja bankowa
 kaucja (przedmiot oraz wartość) ………………………………..
 przelew (cesja) wierzytelności
 inne (jakie): ………………………………………………………..
Szacunkowa wartość proponowanego zabezpieczenia:
 własność Wnioskodawcy ……………………………………PLN
 własność osób trzecich …………………………………….. PLN
F. Miesięczne zestawienie operacji
Miesięczne zestawienie operacji (po zakończeniu cyklu rozliczeniowego)*:
 Proszę przesyłać listem zwykłym na adres korespondencyjny wskazany wyżej we Wniosku.
 Proszę przesyłać na adres e-mail wskazany we Wniosku.
 Będę odbierał osobiście w Banku.
Informujemy, że w przypadku nie dokonania żadnej operacji w danym cyklu rozliczeniowym oraz braku zadłużenia wobec Banku z tytułu
posługiwania się kartą Zestawienie operacji nie będzie generowane i przesyłane.
G. Automatyczna spłata karty kredytowej
 Stosować do kwoty minimalnej.
 Stosować do kwoty pełnej.
H. Do wniosku załączam:
1. dokumenty formalno-prawne tj. dokumenty założycielskie: KRS, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub
odpis z rejestru właściwego dla formy prawnej Wnioskodawcy,
2. zaświadczenie*/oświadczenie* o nie zaleganiu z płatnościami na rzecz ZUS,
3. zaświadczenie*/oświadczenie* o nie zaleganiu z płatnościami na rzecz US,
4. kserokopię dowodu osobistego bądź innego dokumentu zwierającego zdjęcie i numer PESEL Wnioskodawcy i Użytkowników karty,
5. sprawozdanie finansowe z 2 pełnych lat obrotowych i bieżącego okresu,
6. inne dokumenty (wymienić): ……………………………………………….…………………………………………………………………….
I. Oświadczenia:
1. Oświadczam, że moja kondycja finansowa jest / nie jest* uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z członkiem organu
banku (członek Zarządu Banku, członek Rady Nadzorczej Banku) lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w Banku (pracownik
Banku podlegający bezpośrednio członkom Zarządu Banku, dyrektorzy oddziałów Banku, ich zastępcy i główni księgowi). Rodzaj
powiązania:
pracownik
Członek organu Banku
2. Na prośbę klienta Bank, przed podpisaniem Umowy, udostępni jej projekt.
3. Bank informuje, iż przetwarza dane osobowe Wnioskodawcy w związku z zawartą Umową. Dane te są przeznaczone dla
Gospodarczego Banku Spółdzielczego w Barlinku ul. Strzelecka 2 oraz mogą być przekazywane podmiotom wymienionym w art. 105
Ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo Bankowe (Dz. U. Nr 72, poz. 665 z 2002 r. tekst jednolity) oraz Bankowi Zrzeszającemu - BPS S.A.,
z siedzibą w Warszawie (ul. Płocka 9/11B; 01-231 Warszawa) ) / BIK S.A. z siedzibą w Warszawie (Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek
Adgar Plaza, ul Postępu 17A; 02-676 Warszawa). Jednocześnie Bank informuje, że będzie dokonywał usuwania danych osobowych
Wnioskodawcy/ców w myśl art. 105a w/w Ustawy - Prawo Bankowe. Ponadto Bank powiadamia, że podanie przez Wnioskodawcę/ców
danych jest dobrowolne i przysługuje mu prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z art. 32-35 Ustawy o ochronie
danych osobowych.
4. Wnioskodawca niniejszym wyraża zgodę na przetwarzanie przez Bank jego danych osobowych dla celów zgodnych z art.23 Ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101, poz. 926 z 2002 r. z późn. zm.).
5. Niniejszym Wnioskodawca wyraża/nie wyraża zgodę*) na przetwarzanie przez Bank jego danych osobowych dla celów
marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie
zmieni się cel przetwarzania.
6. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.297 Kodeksu karnego (Dz. U. 1997 r. Nr 88, poz. 553), że informacje
podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
7. Niniejszym oświadczam, że zostałem poinformowany przez pracownika Banku o ponoszeniu ryzyka zmiany stopy procentowej w
związku z zaciągnięciem kredytu o zmiennym oprocentowaniu oraz o możliwości wzrostu kosztu tego kredytu w przypadku wzrostu
stawki bazowej.
Upoważniam Bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych (Dz. U. nr
8.
81, poz. 530) do wystąpienia i uzyskania z Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu
informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach.
9.
Upoważniam Bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych (Dz. U. nr
81, poz. 530) w związku z art. 105 ust. 4a, 4a1, 4a2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002 nr 72, poz. 665 z
późn. zm.) do wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej z siedzibą w Warszawie („InfoMonitor”) informacji
gospodarczych o moich zobowiązaniach oraz do wystąpienia za pośrednictwem BIG InfoMonitor o udostępnienie z Biura Informacji
Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich danych dotyczących mojego wymagalnego zadłużenia wobec banków lub instytucji
upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 zł lub braku danych o takim zadłużeniu.
10.
Upoważniam Bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych (Dz. U. nr
81, poz. 530) do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biura Obsługi Klienta BIK,
ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich
zobowiązań.
Oświadczenie o przystąpieniu lub nie przystąpieniu do ubezpieczenia
Ja, niżej podpisany/a, przystępuję do ubezpieczenia Bezpieczna Karta oraz pakietu ubezpieczeń Assistance w Concordia Polska
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych na warunkach zawartych w Szczegółowych Warunkach Ubezpieczenia Pakiet Bezpieczna Karta
oraz Assistance.
J. Wymagane dokumenty:
 dokumenty założycielskie określające status firmy (dokumenty założycielskie, REGON, NIP, KRS, zaświadczenie o wpisie działalności
gospodarczej),
 dokumenty wskazujące osoby uprawnione do składania w zakresie praw i obowiązków majątkowych
 informacja finansowa
 zeznania podatkowe Kredytobiorcy/Poręczyciela dla odpowiedniego rodzaju księgowości z dwóch ostatnich lat i okresu bieżącego
dokumentów finansowych firmy
 aktualne zaświadczenia z US i ZUS o nie zaleganiu z płatnościami
 decyzja o przyznaniu karty podatkowej i o wysokości miesięcznej stawki podatku dochodowego oraz ewidencja zatrudnienia (w
przypadku karty podatkowej)
 dokumenty dotyczące zabezpieczenia wnioskowanego kredytu (np. odpisy z KW, wyceny majątku, dowody rejestracyjne)
 opinie banków, w których klient posiada rachunek bieżący lub korzysta z kredytu (o ile będzie to wymagane)
Miejscowość, dn. ..............................
Sporządził ……………
Sprawdził …………….
...........................................................
Podpis Posiadacza/Użytkownika karty
..........................................................
podpis i pieczątka pracownika Banku
Kartę wydano:
Potwierdzam odbiór karty o numerze .……………………………………………………………………………….
oraz odbiór Regulaminu funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek.
Miejscowość, dn. ..............................
...........................................................
Podpis Posiadacza/Użytkownika karty
Potwierdzenie odbioru kart wznowionych:
Miejscowość, dn. .............................. ........................................................
Adnotacje Banku.
Zwrot karty:
Kartę zwrócono w dniu ..........................
data
* zaznaczyć odpowiednie pole
** niepotrzebne usunąć
..........................................................
podpis i pieczątka pracownika Banku
...... ..........................................................
.................................................
podpis i pieczątka pracownika Banku