Wniosek o finansowanie dla konsumenta

Wniosek dla osób fizycznych
WNIOSEK O FINANSOWANIE W RAIFFEISEN-LEASING POLSKA S.A
WNIOSKOWANE WARUNKI FINANSOWANIA
Przedmiot finansowania
Rodzaj finansowania
Okres finansowania w miesiącach
Wpłata własna %
Cena przedmiotu
 Leasing konsumencki
 Rent&dRaiff
 wyrażam zgodę
 brutto
 netto
E-faktura
E-mail:______________________________
DANE OSOBOWE WNISOKODAWCY/PORĘCZYCIELA
Imię
Nazwisko
Nazwisko panieńskie Wnioskodawcy
Nazwisko panieńskie matki
Obywatelstwo
Miejsce urodzenia
Data urodzenia
PESEL
Rodzaj dokumentu tożsamości
Seria i numer dokumentu tożsamości
Data wydania dokumentu
Organ wydający dokument
Tel. stacjonarny
Tel. do pracy
Tel. komórkowy
E-mail
ADRES ZAMIESZKANIA (stałego)
Ulica
Nr domu/mieszkania
Kod
Miejscowość
Kraj
ADRES ZAMELDOWANIA (jeśli inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Nr domu/mieszkania
Kod
Miejscowość
Kraj
ADRES KORESPONDENCYJNY
Ulica
Nr domu/mieszkania
Kod
Miejscowość
Kraj
INFORMACJE OGÓLNE O WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELU
Stan cywilny
Wykształcenie
Status mieszkaniowy
 kawaler/panna
 żonaty/zamężna
 rozwiedziony/rozwiedziona
 wolny związek
 wdowiec/wdowa
wspólnota majątkowa  tak  nie
 podstawowe
 średnie
 wyższe
 najemca
 właściciel mieszkania
 właściciel domu
 mieszkający z rodzicami
 mieszkanie służbowe
 inne (jakie)__________________
 inne (jakie)__________________
Wykonywany zawód
FORMA ZATRUDNIENIA / DOCHODY
Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w firmie________________________________od dnia__________na podstawie umowy:
 na czas nieokreślony
 na czas określony do dnia__________________________________
 innej (jakiej)______________________________________________
Obecnie jestem zatrudniony na stanowisku______________________________________________
Oświadczam, że:
 znajduję się w okresie wypowiedzenia
 jestem zatrudniona/y na okres próbny
 jestem pracownikiem sezonowym
 żadne z wymienionych
Moje średnie miesięczne dochody netto z ostatnich 3 miesięcy wynoszą__________________ PLN, słownie__________________________________________
Powyższe dochody
 nie są obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów
 są obciążone kwotą _________________________________ PLN
Okres pracy w obecnym zakładzie pracy
Jeśli krótszy od 1 roku, proszę wpisać
liczbę miesięcy
Jeśli krótszy od 1 roku, proszę wpisać nazwę poprzedniego pracodawcy
Jeśli dłuższy od 1 roku, proszę wpisać
liczbę lat
DANE ZAKŁADU PRACY
Ulica/nr domu/nr lokalu
Kod
Miejscowość
Kraj
NIP
Ogólny nr. biurowy
Załącznik nr 5 do uchwały nr 6/2015
Parafka Wnioskodawcy________________________________________
1
EMERYTUTRA / RENTA
Oświadczam, że z tytułu uzyskiwanego świadczenia emerytalnego/renty:
 stałej
 czasowej od dnia ______________do dnia__________________
moje średnie dochody z ostatnich 3 miesięcy wynoszą _______________________PLN, słownie______________________________________________________________
Powyższe dochody:
 nie są obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów
 są obciążone kwotą ___________________PLN
Z TYTUŁU PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Oświadczam, że z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej opodatkowanej w formie
 książki przychodów i rozchodów
 karty podatkowej
 zryczałtowanego podatku dochodowego
Poprzedni rok obrotowy od ________ do________
Bieżący rok obrotowy od ________ do _______
Przychód netto
Dochód netto
Oraz, że:
 nie posiadam
 posiadam zaległości w Urzędzie Skarbowym i ZUS
Firma wnioskodawcy
 jest w okresie likwidacji
 jest w stanie upadłości
 żadne z wymienionych
NIP firmy wnioskodawcy _____________________________
INNE
Oświadczam, że z tytułu ______________________________________ osiągnąłem średni miesięczny dochód netto z ostatnich 6 miesięcy ______________ PLN,
słownie __________________________________________________________________________________________________________________________________
W przypadku podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym wystawca oświadcza, że ponosi odpowiedzialności według przepisów prawa karnego.
Oświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia.
DANE FINANSOWE / STAN MAJĄTKOWY (na dzień wypełnienia wniosku)
Liczba osób w gospodarstwie domowym włącznie z Wnioskodawcą
Suma miesięcznych opłat mieszkaniowych i innych wydatków gospodarstwa
Posiadany majątek (w tym lokaty, depozyty, papiery wartościowe)
Rodzaj i adres
Wartość
Obciążenie
Wartość rynkowa
Obciążenie hipoteczne
Posiadane nieruchomości
Rodzaj i adres
% własności
Posiadane zobowiązania (kredyty, pożyczki i inne)
Nazwa
Posiadane
Waluta
instytucji
zobowiąza-nie*
kredytu
finansowej
Kwota kredytu
Częstotliwość spłat raty
1M
2M
3M
Data
zawarcia
umowy
Kwota raty
Data
spłaty kredytu
* Kategorie: 1. Kredyt gotówkowy; 2. kredyt hipoteczny; 3. Inny kredyt ratalny; 4. Kredyt odnawialny; 5. Limit debetowy; 6. Inny kredyt odnawialny;
7. Karta kredytowa; 8. Pozostałe
Inne obciążenia stałe (alimenty, inne)
Lp.
Typ
Wartość
DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁMAŁŻONKA
Imię
Nazwisko
Nazwisko panieńskie Współmałżonka
Nazwisko panieńskie matki
Obywatelstwo
Miejsce urodzenia
PESEL
Rodzaj dokumentu tożsamości
Seria i numer dokumentu tożsamości
Data wystawienia
Organ wydający
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica
Nr domu/mieszkania
Kod
Miejscowość
Kraj
Tel. stacjonarny
Tel. do pracy
Tal. komórkowy
e-mail
DANE FINANSOWE WSPÓŁMAŁŻONKA
Miesięczny dochód netto
Miesięczne obciążenie ratalne
Suma przyznanych limitów kredytowych, odnawialnych i limitów na kartach kredytowych
Załącznik nr 5 do uchwały nr 6/2015
Parafka Wnioskodawcy________________________________________
2
DANE ZAKŁADU PRACY WSPÓŁMAŁŻONKA
Ulica/nr domu/nr lokalu
Kod
Miejscowość
Kraj
NIP
Ogólny nr. biurowy
OŚWIADCZENIA
Cel nawiązania stosunku gospodarczego
Finansowanie zakupu przedmiotu finansowania przeznaczonego na potrzeby osobiste
Inny: _________________________________________________
Wyrażam zgodę na:
1. przekazywanie przez RLPL do:* RBPL, Spółek Zależnych RLPL lub Spółek Centralnych 1 oraz wykorzystywanie przez:* RLPL, RBPL Spółki Zależne RLPL lub Spółki Centralne
moich danych osobowych powziętych przez RLPL w związku z przygotowaniem do zawarcia, zawarciem i wykonywaniem umowy o finansowanie, w tym zawartych w innych
dokumentach powiązanych z tą umową (w szczególności w umowach zabezpieczających) – w celu oferowania przez te podmioty ich produktów i usług bezpośrednio lub za
pośrednictwem RLPL, a także w celu oceny mojej zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego w związku ze składaniem takich ofert, jak również w celu prowadzenia
sprawozdawczości finansowej i określania współczynnika wypłacalności
tak
nie
2. otrzymywanie od RLPL, RBPL lub Spółek Zależnych RLPL* informacji handlowych drogą elektroniczną na podany we wniosku lub dostępny powszechnie adres poczty
elektronicznej, numer faksu lub telefonu:
tak
nie
Przyjmuję do wiadomości, że moimi danymi osobowymi administruje Raiffeisen-Leasing Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy 00-844) przy ul. Grzybowskiej
78, dane te są przetwarzane w celach związanych z zawarciem, wykonywaniem i obsługa umowy o finansowanie, podejmowaniem przez RLPL działań z zakresu marketingu
produktów i usług RLPL, a także w innych celach, na które wyrażona została przez mnie zgoda; podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne; przysługuje mi
prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych
w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Działając w imieniu i na rzecz Wnioskodawcy zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania w imieniu Raiffeisen-Leasing Polska S.A. wskazanych wyżej osób
fizycznych, a w szczególności beneficjentów rzeczywistych lub pełnomocników, że Raiffeisen-Leasing Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Grzybowskiej 78, zgodnie z
art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002, Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest administratorem otrzymanych od
Wnioskodawcy danych osobowych tych osób i będzie przetwarzał dane tych osób w związku z realizacją umowy, działaniami niezbędnymi do podjęcia przed jej zawarciem,
w celach marketingu własnego RLPL oraz dochodzenia roszczeń z umowy, a także w celu spełnienia obowiązku wynikającego z art. 8b ust. 3 pkt. 2 oraz art. 9 ust. 3 ustawy
o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2010 r. nr 46, poz. 276 z późn.zm.), a także, że takim osobom przysługuje prawo wglądu do
swoich danych osobowych oraz ich poprawienia.
Upoważnienie do pozyskania i przekazywania informacji gospodarczych
Wyrażam zgodę na przekazanie przez Raiffeisen-Leasing Polska S.A. do (i) Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, działającego na podstawie art. 105 ust.
4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe oraz do (ii) spółek działających jako biura informacji gospodarczej na podstawie ustawy z dnia 9 czerwca 2010 r. o
udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (powyższe podmioty zwane łącznie „Biurami”), moich danych osobowych oraz przetwarzanie tych
danych przez Biura oraz uzyskiwanie od tych Biur dotyczących mnie informacji, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, a także na przekazywanie
przez Raiffeisen-Leasing Polska S.A. do Biur informacji dotyczących moich zobowiązań wynikających z zawartych z Raiffeisen-Leasing Polska S.A. umów i przetwarzanie tych
informacji przez Biura w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, w tym przekazywanie tych informacji podmiotom ustawowo upoważnionym do
uzyskiwania takich informacji od Biur, jak również na przetwarzanie przez Biura informacji dotyczących moich zobowiązań kredytowych wobec Raiffeisen-Leasing Polska S.A.
po ich wygaśnięciu w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz na pozyskanie przez Raiffeisen-Leasing Polska S.A. z Biur dotyczących mnie informacji
gospodarczych w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego.
Data i miejscowość
Podpis Wnioskodawcy
Data i miejscowość
Podpis Współmałżonka
Podpis pracownika RLPL
Potwierdzam tożsamość na podstawie okazanego dokumentu tożsamości podanego we wniosku.
Oświadczam, że wszelkie kopie dokumentów załączone do wniosku są zgodne z przedstawionymi mi do wglądu oryginałami.
1
RLPL – oznacza Raiffeisen-Leasing Polska S.A.; RBPL – oznacza Raiffeisen bank Polska S.A.; Spółki Zależne RLPL – oznacza Raiffeisen Insurance Agency Sp. z o.o. oraz Raiffeisen-Leasing Service Sp.
z o.o. -wszystkie wyżej wymienione Spółki z siedzibą w Warszawie; Spółki Centralne – oznacza Raiffeisen Leasing International GmbH, Raiffeisen Zentralbank AG oraz Raiffeisen Bank International AG
wszystkie wyżej wymienione Spółki z siedzibą w Wiedniu.
* niewłaściwe skreślić
Załącznik nr 5 do uchwały nr 6/2015
3