Generali T.U. S.A. WNIOSEK do Polisy Nr

Miejscowość
Data
d
d
m
m
r
r
r
r
Stempel firmowy Ubezpieczającego
WNIOSEK do Polisy Nr 4070
Proszę wypełnić wniosek – każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego oraz Pośrednika Ubezpieczeniowego.
Wszelkie dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie w celu wykonania umowy ubezpieczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
I Okres ubezpieczenia i dane Ubezpieczającego
Okres ubezpieczenia: od
d
d
m
m
r
r
r
r
do
d
d
m
m
r
r
r
r
Ubezpieczający
Nazwisko
Imię
NIP
REGON
Nazwa Banku i nr konta bankowego
Imię i nazwisko osoby wyznaczonej do kontaktu w sprawie zawarcia umowy ubezpieczenia oraz nr telefonu kontaktowego
Od kiedy prowadzona jest działalność
d
d
m
m
r
r
r
r
Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej, która ma zostać objęta ochrona ubezpieczeniową
II Zakres ochrony ubezpieczeniowej
Zgłaszam do ubezpieczenia:*
1) mienie od pożaru i innych zdarzeń losowych,
2) mienie od kradzieży z włamaniem i rabunku,
3) szyby i inne przedmioty szklane od stłuczenia,
4) odpowiedzialność cywilna z tytułu prowadzonej działalności,
5) sprzęt elektroniczny,
6) mienie w transporcie krajowym,
7) maszyny elektryczne od szkód elektrycznych,
8) pojazdy mechaniczne w zakresie autocasco (AC),
9) następstwa nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów pojazdu mechanicznego (NNW).
III Dane dotyczące prowadzonej działalności oraz posiadanego mienia do ustalenia składki zaliczkowej:
1. Planowana wartość sprzedaży brutto za 3 miesiące 12 miesięcznego okresu ubezpieczenia, lub wartość sprzedaży brutto za ostatnie 3 miesiące poprzedzające
zawarcie umowy ubezpieczenia:
a) w detalu, gastronomii, skupie i usługach do 1.000.000,00 zł;
osiągnięta sprzedaż,
...................................................... zł x 0,18 % (lub 0,15%)**
=………….
powyżej 1.000.001,00 zł; osiągnięta sprzedaż
...................................................... zł x 0,16% (lub 0,13%)**
= …………
b) w hurcie (sprzedaż magazynowa i przesunięcia),
osiągnięta sprzedaż
...................................................... zł x 0,08% (lub 0,06%)**
=………….
c) w produkcji (łącznie z przesunięciami tej
działalności do działalności handlowej)
...................................................... zł x 0,08% (lub 0,06%)**
=………….
d) w składnicach maszyn i narzędzi rolniczych,
osiągnięta sprzedaż
...................................................... zł x 0,05% (lub 0,03%)**
=………….
e) od wyodrębnionej ewidencyjnie wartości sprzedaży brutto
usług przewozowo-spedycyjnych i hotelarskich
...................................................... zł x 0,08%
=………….
Generali T.U. S.A.
1-273-11.2012
ul. Post´pu 15B, 02-676 Warszawa, +48 22 543 05 00, Fax. +48 22 543 08 99
Spó∏ka zarejestrowana w Sàdzie Rejownowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydzia∏ Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 10623.
Kapita∏ zak∏adowy: 190.310.000 PLN w pe∏ni op∏acony; NIP: 526-23-49-108. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26.
f) od wartości brutto przychodów z działalności pozagospodarczej (ust. 2 pkt 2 postanowień szczególnych
do umowy ubezpieczenia)
...................................................... zł x 0,08%
2. Wartość brutto majątku trwałego /własnego i obcego/ będąca w posiadaniu ubezpieczającego wg ewidencji
księgowej i ustalonej przez rzeczoznawcę na dzień
a) użytkowanego na rachunek własny
...................................................... zł x 0,15% : 4
b) wydzierżawionego innym podmiotom gospodarczym ...................................................... zł x 0,25% : 4
3. Wartość rynkowa pojazdów mechanicznych
...................................................... zł x……% : 4***
4. Wartość środków pieniężnych
a) wg przychodów w kasach wyodrębnionych ewidencyjnie...................................................... zł x 0,04%
b) wg zadeklarowanej sumy wartości pieniężnych w kasie:
do 10000,00
......................................................... zł x 1,15%
do 20000,00
.......................................................... zł x 0,75%
do 30000,00
......................................................... zł x 0,60%
5. Wnioskowana suma ubezpieczenia szyb
......................................................... zł x 1,40%
Składka wynikająca z sumy składek cząstkowych (pkt 1-5) .........................................................
Składka po uwzględnieniu obniżek i zwyżek z tytułu przebiegu ubezpieczenia (-/+ …... %)
Składka po uwzględnieniu obniżki specjalnej w wysokości ……..............…............…....…. %
Razem składka****
=………….
…………...
=………….
=………….
=………….
=………….
=………….
=………….
=………….
=………….
=………….
=………….
=………….
..........................................................
=………….
Z umowy ubezpieczenia wyłączone zostały następujące ubezpieczenia:
IV Informacje Ubezpieczającego o przebiegu ubezpieczenia w ostatnich trzydziestu sześciu miesiącach poprzedzających zawarcie
umowy ubezpieczenia
1. W ostatnich 12 miesiącach wartość zgłoszonych szkód w stosunku do wartości nominalnej składki (bez uwzględnienia ewentualnych obniżek i zwyżek),
przedstawiała się następująco (podkreślić właściwą obniżkę):
wartość szkód mniej niż 50% - składka ulega obniżeniu o 30%,
wartość szkód mniej niż 60% - składka ulega obniżeniu o 20%,
wartość szkód mniej niż 70% - składka ulega obniżeniu o 15%,
wartość szkód mniej niż 80% - składka ulega obniżeniu o 10%.
2. W przypadku, gdy szkodowość była niższa niż 50%
w 24 miesiącach poprzedzających zawarcie umowy - składka ulega obniżeniu o 40%
w 36 miesiącach poprzedzających zawarcie umowy - składka ulega obniżeniu o 50%
3. Składka ulega podwyższeniu, gdy w ostatnich 12 miesiącach wartość zgłoszonych szkód, w stosunku do wartości
nominalnej składki, tj. bez uwzględnienia ewentualnych obniżek i zwyżek, wynosiła:
od 201 do 300% - o 50%,
od 301 do 400% - o 70%;
powyżej 400% - 100%
W przypadku zgłoszonych szkód w przeciągu ostatnich 3 lat należy podać:
Lp.
Data
Przyczyna szkody
Ubezpieczyciel
Kwota wypłaconego odszkodowania
1.
2.
3.
4.
5.
V Wysokość składki akceptowanej przez Generali T.U. S.A. po uwzględnieniu danych o przebiegu ubezpieczenia****
w kwocie………………………………zł. (słownie:………………………………………………....…………........................……………………………).
VI Informacje dodatkowe:
W razie, gdy w okresie pierwszych 6 miesięcy trwania umowy, szkodowość przekroczy 100%, wskaźniki obniżek o których mowa w rozdziale IV pkt 1 i 2 niniejszego wniosku, na kolejne 6 miesięcy ulegają
zmniejszeniu o połowę. Ubezpieczający zobowiązuję się przekazać na rachunek bankowy Generali należne składki w terminach wskazanych w Umowie ubezpieczenia (na polisie).
Załączniki
1. Wykaz obiektów zgłoszonych do ubezpieczenia.
2. Wykaz wydzierżawionych składników majątkowych.
3. Wykaz sprzętu elektronicznego, danych i nośników danych.
4. Wykaz pojazdów mechanicznych zgłoszonych do ubezpieczenia AC, według wartości rynkowej.
A. Oświadczam, iż przed podpisaniem niniejszego wniosku otrzymałem(am) i akceptuję tekst postanowień szczególnych do umowy ubezpieczenia „Generali dla Spółdzielczości”, Ogólnych Warunków
Ubezpieczenia mienia w systemie scalonym „Generali dla Spółdzielczości” przyjętych uchwałą Zarządu Generali T.U. S.A. Nr GNL/ob/31/8/2007, z dnia 8 sierpnia 2007r., Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
pojazdów mechanicznych – Autocasco systemie scalonym „Generali dla Spółdzielczości”, zatwierdzonych uchwałą Zarządu Generali T.U. S.A. nr GLN/ob/31/8/2007 z dnia 8 sierpnia 2007r., Ogólnych
Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków w systemie scalonym „Generali dla Spółdzielczości”, zatwierdzonych uchwałą Zarządu Generali T.U. S.A. nr GNL/ob/31/8/2007 z dnia
8 sierpnia 2007r. oraz, że zapoznałem(am) się z treścią pełnomocnictwa Agenta Ubezpieczeniowego. Ponadto oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku o ubezpieczenie
są prawdziwe, kompletne i zostały przekazane Generali T.U. S.A. w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i stanowią podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia.
B. Miejsce ubezpieczenia w których znajdują się przedmioty ubezpieczenia, objęte ochroną ubezpieczeniową od ryzyka kradzieży z włamaniem i rabunku spełnia wymogi dotyczące zabezpieczeń
antywłamaniowych określonych w OWU mienia w systemie scalonym „Generali dla spółdzielczości”.
C. Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe, w tym dane objęte tajemnicą ubezpieczeniową, będą przetwarzane przez Generali T.U. S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu 15B, w celu obsługi
i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo
dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania.
D.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłości, jak również danych objętych tajemnicą ubezpieczeniową i tajemnicą funduszu emerytalnego, przez
Generali T.U. S.A., Generali Życie T.U. S.A., Generali Finance Sp. z o.o. oraz Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. z siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15B,
w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych i prawo poprawiania danych. Wyrażam zgodę na udostępnianie
moich danych osobowych, w tym danych objętych tajemnicą ubezpieczeniową i tajemnicą funduszu emerytalnego, do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom, niż wskazane
wyżej, należącym do Grupy Generali i świadczącym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym.
E.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej od wskazanych wyżej podmiotów.
F.
Wyrażam zgodę na odstąpienie przez Generali od zwrotu nadpłaty składki w wysokości nie przekraczającej 5 złotych (pięciu złotych).
Prezes Zarządu
Główny Księgowy
podpis
pieczęć
Pośrednik ubezpieczeniowy
pieczęć
pieczęć
Data wpływu wniosku do Generali
* Niepotrzebne skreślić.
** Stawkę podaną w nawiasie należy stosować w razie wyłączenia z umowy ubezpieczenia mienia systemem scalonym w transporcie krajowym.
*** Dla ubezpieczenia pojazdów wstawić odpowiednie stawki taryfowe.
**** Składka zaliczkowa.
d
d
m
m
r
r
r
r