WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ (przebudowa
Transkrypt
WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ (przebudowa
Będzin, dnia (nr rejestru organu nadzoru budowlanego) WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ (przebudowa) STAROSTA BĘDZIŃSKI Wydział Architektury Starostwa Powiatowego w Będzinie 42-500 Będzin ul. Ignacego Krasickiego 17 (pieczęć wpływu) (znak sprawy) INWESTOR: (imię i nazwisko lub nazwa instytucji) zamieszkały (a) /z siedzibą (kod pocztowy) (miejscowość) (ulica) (numer domu) (nr mieszkania) (numer domu) (nr mieszkania) pełnomocnik: (imię i nazwisko) adres korespondencyjny (kod pocztowy) (miejscowość) (ulica) Na podstawie art. 32 i art. 33 ustawy z 1994-07-07 – Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę: (nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych) adres inwestycji: (miejscowość) (ulica) (nr posesji) oznaczenie działki ewidencyjnej: (numer działki wg ewidencji gruntów i budynków) (karta mapy) (obręb ewidencyjny) * PROSIMY WYPEŁNIAĆ DRUK WIELKIMI LITERAMI (jednostka ewidencyjna) Strona 1 z 2 1 Do wniosku dołączam : 2 1) dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej , 2) cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z : a) opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi, w tym, stosownie do potrzeb: oświadczenie o zapewnieniu dostawy energii elektrycznej i warunki przyłączenia obiektu do sieci elektroenergetycznej, oświadczenie o zapewnieniu dostawy wody pitnej i warunki przyłączenia obiektu do sieci wodociągowej, oświadczenie o zapewnieniu odbioru ścieków i warunki przyłączenia obiektu do sieci kanalizacyjnej, oświadczenie o zapewnieniu dostawy gazu i warunki przyłączenia obiektu do sieci gazowej, oświadczenie o zapewnieniu dostawy ciepła i warunki przyłączenia obiektu do sieci cieplnej, warunki przyłączenia obiektu do sieci telekomunikacyjnej, oświadczenie właściwego zarządcy drogi o możliwości połączenia działki z drogą publiczną zgodnie z przepisami o drogach publicznych, wyniki badań geologiczno-inżynierskich oraz geotechniczne warunki posadowienia obiektu, b) oceną techniczną obejmującą, w uzasadnionych wypadkach, także ocenę aktualnych warunków geologiczno-inżynierskich i stan posadowienia obiektu budowlanego, c) informacją dotyczącą bezpieczeństwa i ochrony zdrowia ze względu na specyfikę projektowanego obiektu budowlanego, d) oświadczeniem projektanta, a także sprawdzającego, o sporządzeniu projektu budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zasadami wiedzy technicznej, o którym mowa w art. 20 ust. 4 ustawy – Prawo budowlane, projekt winien być uzgodniony przez rzeczoznawców i organy wymagane obowiązującymi przepisami szczególnymi, 3) kserokopię uprawnień projektanta i kserokopię zaświadczenia o przynależności do właściwej izby zawodowej, aktualnego na dzień opracowania projektu, 4) kserokopię uprawnień sprawdzającego i kserokopię zaświadczenia o przynależności do właściwej izby zawodowej, aktualnego na dzień opracowania projektu, 5) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, a) odpis z Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego określający osoby uprawnione do reprezentacji podmiotu (w przypadku, gdy inwestorem jest osoba prawna), b) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (w przypadku prowadzenia takiej działalności), 6) ostateczną decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia, o której mowa w art. 71 ust. 1 ustawy z 2008-10-03 o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (w okresie jej ważności), jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o ochronie środowiska (z pieczęcią urzędu gminy stwierdzającą jej ostateczność), 3 7) kopię aktualnej mapy zasadniczej i ewidencyjnej z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, 8) specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy – Prawo budowlane, 9) upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu (pełnomocnictwo) – wraz z opłatą skarbową w wysokości 17 zł od każdego stosunku pełnomocnictwa2, 10) w przypadku prowadzenia robót budowlanych przy obiekcie wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków – pozwolenie na prowadzenie tych robót wydane przez Śląskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Katowicach. Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z 1997-08-29 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Starostę Będzińskiego (Wydział Architektury Starostwa Powiatowego w Będzinie zs. w Będzinie przy ul. Ignacego Krasickiego 17) danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego (dotyczy osób fizycznych). Adnotacja o opłacie skarbowej (podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej) (numer telefonu kontaktowego) (podpis osoby przyjmującej wniosek z załącznikami) 1 2 3 Niepotrzebne skreślić Składający wniosek zobowiązany jest dołączyć dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej nie później niż w ciągu 3 dni od chwili złożenia wniosku Wszystkie dokumenty załączone do projektu powinny być poświadczone przez projektanta za zgodność z oryginałem 12 września 2011 Strona 2 z 2