docPrzewodnik Ubezpieczającego
download 
Reklamacja Transkrypt
Przewodnik Ubezpieczającego
1 WITAMY PAŃSTWA W GRUPIE LUX MED I ZAPRASZAMY DO ZAPOZNANIA SIĘ Z NAJWAŻNIEJSZYMI INFORMACJAMI ZWIĄZANYMI Z OBSŁUGĄ ADMINISTRACYJNĄ PAŃSTWA KONTRAKTU. OPIEKUN ADMINISTRACYJNY Zawierając umowę otrzymują Państwo niezbędne dane pracownika Działu Administrowania Kontraktami, który dedykowany jest do kontaktu z osobami wskazanymi przez Państwa. To on obsługiwać będzie od strony administracyjnej Państwa umowę. Wraz z imieniem i nazwiskiem Opiekuna administracyjnego przekazujemy Państwu jego dokładne dane kontaktowe, takie jak: imienny adres e-mail, numer telefonu i faksu. Opiekun administracyjny odpowiedzialny jest za terminowe i poprawne wprowadzenie Listy Ubezpieczonych do systemów LUX MED Ubezpieczenia oraz naliczenie Składki. Do Opiekuna administracyjnego mogą również Państwo kierować zapytania i uwagi, jakie nasuną się Państwu w czasie trwania umowy. Opiekun zadba o to, by trafiły one do osób odpowiedzialnych za dany obszar w LUX MED Ubezpieczenia. W przypadku zmiany Opiekuna administracyjnego w trakcie trwania umowy, dane nowego Opiekuna przesyłamy na wskazany wcześniej przez Państwa adres e-mail. PODSTAWOWE DEFINICJE Ubezpieczony Główny – Pracownik, który w dniu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej jest pełnoletni – ukończył 18. rok życia, ale jednocześnie nie ukończył jeszcze 70. roku życia. Współubezpieczony – Partner życiowy, Współmałżonek lub Dziecko Ubezpieczonego Głównego. Partner życiowy – osoba, która prowadzi wraz z Ubezpieczonym Głównym wspólne gospodarstwo domowe, nie będąc z nim w związku małżeńskim, nie jest również z nim spokrewniona ani związana żadnym stosunkiem prawnym takim, jak przysposobienie lub powinowactwo. Dziecko – dziecko Ubezpieczonego Głównego, Współmałżonka lub Partnera, a także dziecko przez nich zaadoptowane od pierwszego dnia jego życia. Dziecko, które w dniu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej nie ukończyło 18. roku życia lub nadal kontynuuje naukę i jest w wieku do 25 lat. Rodzic – rodzic Ubezpieczonego Głównego lub jego Współmałżonka albo Partnera życiowego, który przystępując do ubezpieczenia nie ukończył 80. roku życia. Uposażony – osoba wskazana przez Ubezpieczonego do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego w przypadku jego śmierci w następstwie Nieszczęśliwego Wypadku. Uposażonych można wskazać lub zmienić wypełniając formularz pt. Wniosek o ustanowienie/zmianę uposażonych w Module NNW i przesyłając go na adres Ubezpieczyciela. Wskazanie lub zmiana Uposażonych możliwa jest w każdym momencie trwania umowy. TYPY UBEZPIECZENIA Typ Indywidualny – ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony Główny. Typ Partnerski – ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony Główny i jeden wskazany Współubezpieczony. Typ Rodzinny – ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony Główny, Współmałżonek albo Partner życiowy lub/oraz Dzieci. Typ Rodzic – ochroną ubezpieczeniową objęci są Rodzice, w liczbie nie wyższej niż 4 osoby przypadające na jednego Ubezpieczonego Głównego. AKTUALIZACJA LISTY UBEZPIECZONYCH Warunkiem objęcia ochroną ubezpieczeniową jest przekazanie przez Ubezpieczającego następujących dokumentów: Listy Ubezpieczonych – wykazu osób, które przystępują do ubezpieczenia, na zasadach określonych przez Ubezpieczyciela, kompletnych, poprawnie wypełnionych oryginałów Deklaracji przystąpienia do Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego (obowiązuje we wszystkich Modułach), w przypadku zgłoszenia do Modułu Szpitalnego i Modułu Poważne Zachorowania przekazanie kompletnych, poprawnie wypełnionych oryginałów Kwestionariuszy medycznych. Kwestionariusze medyczne wymagane są dla grup poniżej 15 osób Ubezpieczonych w przypadku Grupy obligatoryjnej. W Grupie fakultatywnej obowiązek dostarczenia Kwestionariuszy mają wszyscy Ubezpieczeni, oraz opłata należnej Składki. 2 ZAKRES DANYCH NA LIŚCIE UBEZPIECZONYCH Aby objąć opieką nowego Ubezpieczonego niezbędne jest przekazanie Ubezpieczycielowi następujących danych: informacji o wybranym pakiecie (zgodnie z oznaczeniem wskazanym w umowie), typu wybranego pakietu (Indywidualny, Rodzinny, Partnerski – zgodne z zakresem umowy), daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej, imienia i nazwiska Ubezpieczonego, PESEL, a w przypadku dzieci do 3 miesiąca życia i obcokrajowców bez nadanego im numeru PESEL – daty urodzenia wraz ze wskazaniem płci, adresu zamieszkania. W przypadku członków rodziny należy podać dodatkowo: dane Ubezpieczonego Głównego zgłaszającego członka rodziny (imię, nazwisko, data urodzenia, PESEL), wskazać rodzaj łączącego ich stosunku prawnego lub pokrewieństwa (dziecko, małżonek, partner). Aby mieć dostęp do wszystkich udogodnień gwarantowanych przez Ubezpieczyciela naszym pacjentom, zachęcamy także do przekazywania dodatkowych danych osobowych: numeru telefonu – który niezbędny jest do poinformowania Pacjenta za pomocą SMS o terminach wizyt, adresu e-mail – w celu przeprowadzenia Ankiety Satysfakcji Pacjent-Lekarz. Numer telefonu komórkowego oraz adres e-mail osób uprawnionych, są również niezbędne do założenia konta na Portalu Pacjenta. SPOSÓB PRZEKAZYWANIA AKTUALIZACJI Aktualizacji Listy Ubezpieczonych mogą Państwo dokonywać mailowo na adres e-mail Opiekuna administracyjnego, w formie pliku Excel wg wzoru wskazanego przez Ubezpieczyciela. Format listy wraz z wyjaśnieniem pól znajduje się na końcu przewodnika. Przekazywanie aktualizacji Listy Ubezpieczonych powinno odbywać się z zachowaniem zasad bezpieczeństwa wynikających z przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj.: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych. Rekomendujemy przekazywanie danych w plikach zabezpieczonych hasłem. Hasło powinno być przekazywane w oddzielnej korespondencji lub innej formie ustalonej z opiekunem administracyjnym. TERMINY PRZEKAZYWANIA I WPROWADZANIA AKTUALIZACJI Aktualizacja Listy Ubezpieczonych powinna nastąpić przynajmniej na 10 dni przed rozpoczęciem kolejnego Miesiąca Polisy, od którego mają nastąpić zmiany (w szczególności jeśli dotyczą one Ubezpieczonych przystępujących i Ubezpieczonych występujących z Umowy ubezpieczenia). Wyjątek stanowi Lista Ubezpieczonych w Grupowym Ubezpieczeniu Zdrowotnym Panaceus (Polisa Lekowa), gdzie dane powinny być przesyłane do 10 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc rozpoczęcia ochrony. Nieprzekazanie aktualizacji Listy Ubezpieczonych w ustalonym terminie oznacza utrzymanie stanu dotychczasowego. Uruchomienie uprawnień dokonywane jest we wskazanym przez Państwa terminie, niemniej jednak już od chwili wprowadzenia danych do systemu, Państwa pracownicy mogą umawiać się na wizyty i badania w okresie, gdy będą już posiadali ochronę ubezpieczeniową. Dlatego zachęcamy, aby przekazywać informacje o aktualizacjach, jak najwcześniej. W celu przyspieszenia procesu aktualizacji i zapewnienia jego największej efektywności, prosimy o przekazywanie aktualizacji Listy Ubezpieczonych w ustalonych formatach, które umożliwiają zastosowanie wysoce wydajnych narzędzi importowych. W przypadku przekazania danych w innym formacie niż rekomendowany przez LUX MED Ubezpieczenia, nie możemy zagwarantować szybkiego wprowadzenia danych. Jeżeli format lub zakres danych nie pozwoli na ich wprowadzenie, taka informacja zostanie przekazana do Klienta z prośbą o skorygowanie formatu pliku lub zakresu danych. PRZYSTĄPIENIE UBEZPIECZONYCH DO UMOWY Ubezpieczający może zgłosić do Umowy nowych Ubezpieczonych: od Rocznicy Polisy, z pierwszym dniem Miesiąca Polisy w przypadku: nowego Pracownika Ubezpieczającego, którego Ubezpieczający może zgłosić do Umowy wraz z Współubezpieczonymi w terminie 30 dni od dnia, w którym osoba stała się Pracownikiem, nowego Współubezpieczonego, w przypadku zawarcia z nim przez Głównego Ubezpieczonego związku małżeńskiego lub urodzenia mu się dziecka albo powstania relacji z Głównym Ubezpieczonym, jako Partner życiowy w Okresie ubezpieczenia, Rodzica małżonka – w przypadku zmiany stanu cywilnego przez Głównego Ubezpieczonego. 3 ZMIANA WARIANTU UBEZPIECZENIA Zmiana pakietu ubezpieczenia w Grupie fakultatywnej możliwa jest raz w roku – w Rocznicę Polisy. Zmiana pakietu jest możliwa po przesłaniu informacji o zmianie w formacie i trybie określonym przez Ubezpieczyciela oraz dokonaniu jej rejestracji w systemie informatycznym Ubezpieczyciela. W przypadku, gdy wybór pakietu ubezpieczeniowego dla Pracowników został dokonany przez Ubezpieczającego (Grupa obligatoryjna) i jest związany np. ze stanowiskiem pracy, zmiana pakietu możliwa będzie w trakcie okresu ubezpieczenia w przypadkach zarówno awansu, jak i degradacji Pracowników. Zmiana pakietu dla pracownika jest równoznaczna z dokonaniem zmiany pakietów jego członków rodziny. Zmiana ta nie wymaga przesłania Deklaracji zmiany. WYSTĄPIENIE UBEZPIECZONYCH Z UMOWY Ubezpieczający zgłasza wystąpienie Ubezpieczonych: z upływem ostatniego dnia Okresu ubezpieczenia (z końcem dnia poprzedzającego Rocznicę Polisy), z upływem ostatniego dnia Miesiąca Polisy w przypadku Ubezpieczonych, którzy przestali spełniać definicję: Pracownika (rozwiązanie umowy o pracę), Współubezpieczonego, Rodzica małżonka/partnera. Warunkiem zarejestrowania wystąpienia jest przekazanie przez Ubezpieczającego wykazu osób występujących z ubezpieczenia, w formacie i trybie określonym przez Ubezpieczyciela (Lista Ubezpieczonych – zakładka wystąpienia). Wystąpienie z Umowy Ubezpieczonego Głównego jest równoznaczne z wygaśnięciem ochrony ubezpieczeniowej dla osób zgłoszonych przez Ubezpieczonego tj. Współubezpieczonych i Rodziców. Wystąpienie z Umowy przez Ubezpieczonego powoduje brak możliwości ponownego przystąpienia tego Ubezpieczonego do Umowy przez okres kolejnych 12 miesięcy, począwszy od dnia zakończenia okresu Ochrony ubezpieczeniowej. WYGAŚNIĘCIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA W stosunku do danego Ubezpieczonego odpowiedzialność Ubezpieczyciela wygasa z: dniem jego śmierci, z upływem ostatniego dnia Miesiąca Polisy, w którym złożony został wniosek przez Ubezpieczającego o wyłączenie Ubezpieczonego z ochrony ubezpieczeniowej, z upływem ostatniego dnia Okresu ubezpieczenia, w którym Ubezpieczony ukończył 71 lat, w przypadku Współubezpieczonego będącego Dzieckiem odpowiednio 18 lub 26 lat, a Rodzica 81 lat. ZMIANY OSOBOWE Zmiany osobowe Ubezpieczonych (nazwisko, adres, itp.) zgłaszane są poprzez wypełnienie Deklaracji z zaznaczeniem, iż jest to Deklaracja zmian, a następnie przesłanie jej na adres Ubezpieczyciela. Aktualizacja danych osobowych możliwa jest w każdym momencie trwania umowy. SKŁADKA Wysokość należnej Składki, częstotliwość i terminy jej płatności oraz numer rachunku bankowego, na który należy dokonać opłaty Składki, wskazane są w Polisie przekazywanej Państwu jako potwierdzenie zawarcia umowy ubezpieczenia. Na prośbę Ubezpieczającego możemy wystawiać Informację o należnej Składce i przesyłać ją co miesiąc (lub z inną częstotliwością zależnie od sposobu płatności Składki). Składka należna za dany okres rozliczeniowy jest ustalana na postawie Listy Ubezpieczonych zaktualizowanej na pierwszy dzień Miesiąca Polisy, z uwzględnieniem: ilości osób z poszczególnym Zakresem i Typem ubezpieczenia, wysokości składek jednostkowych za Zakres i Typ ubezpieczenia. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ Z TYTUŁU UMOWY Świadczenia z tytułu Modułu Ambulatoryjnego udzielane są poprzez Placówki medyczne wskazane przez Ubezpieczyciela, zgodnie z godzinami i zakresem pracy danej Placówki medycznej. Aktualny ich wykaz dostępny jest na stronie: www.luxmed.pl/ubezpieczenia Świadczenia z tytułu pozostałych Modułów tj. Szpitalnego, Poważnego Zachorowania, NNW realizowane są po zgłoszeniu Ubezpieczycielowi roszczenia, w formie pisemnej na uzgodnionym formularzu wraz z wymienionymi w nim załącznikami. Zamiar skorzystania ze Świadczeń opieki okołoporodowej musi być zgłoszony, na co najmniej 3 miesiące przed planowaną datą porodu. 4 Do wniosku należy dołączyć poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów lub oryginały. Zgodność dokumentów z oryginałem może poświadczyć pracownik Towarzystwa Ubezpieczeniowego przyjmujący zgłoszenie, notariusz oraz pracownik Pracodawcy wskazany do kontaktu z LUX MED Ubezpieczenia. REKLAMACJE Reklamacje związane z zawarciem lub realizacją świadczeń mogą być kierowane przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego do Ubezpieczyciela e-mailem na adres: [email protected] BADANIA MEDYCYNY PRACY Warunkiem wykonania badań medycyny pracy jest podpisanie Umowy trójstronnej o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu świadczeń medycyny pracy. BADANIA WSTĘPNE MEDYCYNY PRACY Badania wstępne wykonywane dla wszystkich kandydatów do pracy skierowanych przez pracodawcę, na podstawie pisemnego skierowania na wzorze LUX MED. Rozliczenia z tytułu badań wstępnych medycyny pracy: za pracowników zgłoszonych do pakietu zawierającego świadczenia medycyny pracy przed upłynięciem karencji określonej w umowie (standardowo 3 miesiące) – opłata dodatkowa nie jest naliczana, za pracowników niezgłoszonych do pakietów – naliczamy wynagrodzenie zgodne z cennikiem placówki wykonującej usługi z 10% rabatem po upływie karencji. Sposób naliczania karencji: miesiąc wykonania badań to miesiąc zerowy nieliczony do okresu karencji, długość karencji liczymy, jako ilość pełnych miesięcy poczynając od 1 dnia miesiąca następującego po miesiącu wykonaniu badań. BADANIA OKRESOWE I KONTROLNE O ile umowa nie stanowi inaczej, badania okresowe i kontrolne są wykonywane w ramach umowy wyłącznie dla osób wpisanych na Listę. Pozostali pracownicy (np. pracownicy niezgłoszeni do opieki, pracownicy zgłoszeni, jako członkowie rodzin w pakietach rodzinnych, osoby powracające po urlopach wychowawczych itp.) mogą otrzymać świadczenia: po zgłoszeniu na Listę i opłaceniu wynagrodzenia za pakiet za pełen miesiąc – wykreślenie z Listy możliwe jest po upływnie okresu wskazanego w umowie (zazwyczaj 12 miesięcy), na podstawie zlecenia jednorazowego – za wykonane świadczenia naliczamy płatność zgodnie z cennikiem placówki wykonującej z uwzględnieniem 10% rabatu. Badania medycyny pracy są wykonywane, na podstawie skierowania wystawionego przez pracodawcę na wzorze LUX MED, o ile umowa nie stanowi inaczej. UMAWIANIE BADAŃ MEDYCYNY PRACY Po otrzymaniu skierowania na badania medycyny pracy pracownik powinien się skontaktować z LUX MED w celu umówienia terminów badań. Może tego dokonać: telefonicznie: 22 33 81 666. Dedykowana infolinia jest do dyspozycji Państwa pracowników od poniedziałku do piątku w godzinach od 7:00 do 19:00. Podczas rezerwacji terminu na badania i wizyty u lekarza medycyny pracy należy posiadać przy sobie skierowanie, w celu przekazania Operatorowi Medycyny Pracy niezbędnych informacji znajdujących się na ww. druku. Korzystając z Formularza kontaktowego dostępnego na stronie www www.luxmed.pl/dla-pacjentow/kontakt/medycyna-pracy-formularz.html. Wypełniając formularz należy pamiętać o przesłaniu skanu skierowania – jego brak uniemożliwi umówienie badań. Zachęcamy także do korzystania z możliwości grupowego umawiania badań przez pracodawcę. W tym celu należy wypełnić dane pracowników i ich narażenia na stanowisku pracy na specjalnym formularzu, który jest dostępny u Opiekuna Klienta. Wypełniony plik pracodawca powinien przesłać na adres: [email protected]. LUX MED zwrotnie poinformuje o umówionych terminach badań. Niezależnie od formy umówienia badań w dniu ich wykonania, pracownik powinien posiadać oryginał skierowania wystawionego przez pracodawcę. ODNOWIENIE POLISY W okresie 2 miesięcy przed Rocznicą Polisy Ubezpieczyciel przekaże Ubezpieczonemu propozycję odnowienia warunków ubezpieczenia. Zmiana warunków ubezpieczenia będzie potwierdzona wystawieniem nowego dokumentu – Polisy/Aneksu do Polisy. 5 FORMAT LISTY UBEZPIECZONYCH KOD PLANU tak tekst wartości w polu: kod wariantu ubezpieczenia określony w umowie NAZWA PLANU tak tekst wartości w polu: nazwa planu określona w umowie TYP PLANU tak tekst wartości w polu: Indywidualny, Partnerski, Rodzinny, Członek rodziny TYP UBEZPIECZONEGO tak tekst wartości w polu: Ubezpieczony Główny, Współubezpieczony DATA POCZĄTKU OCHRONY tak – dla nowych osób format daty 0000-00-00 początek ochrony w ramach planu DATA KOŃCA OCHRONY tak – dla osób wykreślanych format daty 0000-00-00 koniec ochrony w ramach planu IMIĘ tak tekst DRUGIE IMIĘ nie tekst NAZWISKO tak tekst PŁEĆ tak – dla osób bez podanego PESEL tekst DATA URODZENIA tak – dla osób bez podanego PESEL format daty 0000-00-00 PESEL tak – z wyłączeniem obcokrajowców i dzieci do 3 miesięcy 11 cyfr wartości w polu: kobieta, mężczyzna OBYWATELSTWO tak tekst DEKLAROWANA GŁÓWNA MIEJSCOWOŚĆ OPIEKI tak tekst deklarowana przez osobę uprawnioną miejscowość korzystania z opieki. Dana informacyjna, nie wpływa na dostęp do placówek medycznych. ODDZIAŁ UBEZPIECZAJĄCEGO / FILIA nie tekst w przypadku posiadania przez Klienta więcej niż jednej lokalizacji istnieje możliwość wskazania dla pracownika miejsca świadczenia przez niego pracy. ULICA tak tekst adres zamieszkania lub adres zameldowania DOM tak tekst adres zamieszkania lub adres zameldowania LOKAL tak tekst adres zamieszkania lub adres zameldowania MIEJSCOWOŚĆ tak tekst adres zamieszkania lub adres zameldowania KOD POCZTOWY tak tekst adres zamieszkania lub adres zameldowania POCZTA tak tekst adres zamieszkania lub adres zameldowania KRAJ tak tekst adres zamieszkania lub adres zameldowania TELEFON KOMÓRKOWY nie – ale niezbędne dla powiadomień SMS format +48 000000000 (bez spacji, myślników) TELEFON (DOMOWY) nie format (00) 0000000 (bez spacji, myślników) STANOWISKO UBEZPIECZONEGO GŁÓWNEGO tak tekst stanowisko pracownika UBEZPIECZONY GŁÓWNY NAZWISKO tak – dla członków rodzin tekst nazwisko pracownika zgłaszającego członka rodziny UBEZPIECZONY GŁÓWNY IMIĘ tak – dla członków rodzin tekst imię pracownika zgłaszającego członka rodziny UBEZPIECZONY GŁÓWNY DATA URODZENIA tak – dla członków rodzin format daty 0000-00-00 data urodzenia pracownika zgłaszającego członka rodziny UBEZPIECZONY GŁÓWNY DATA URODZENIA tak – dla członków rodzin tekst PESEL pracownika zgłaszającego członka rodziny STOSUNEK PRAWNY DO WSPÓŁUBEZPIECZONEGO tak – dla członków rodzin tekst status prawny lub stopień pokrewieństwa członka rodziny w stosunku do posiadacza pakietu: dziecko, małżonek, partner UWAGI nie tekst dowolny komunikat np. informacja o zmianie pakietu, nazwiska, itp. NIP nie 10 cyfr (bez myślników, bez spacji) NR KARTY nie CZY ZGŁOSZENIE DO MP (MEDYCYNY PRACY) tak – jeśli Ubezpieczający zawarł dodatkowo umowę trójstronną wypełnia LUX MED Ubezpieczenia wartości w polu: tak, nie tekst 6
