psm_wniosek-o-zwrot-kosztow-opieki-nad-dzieckiem

………………………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………………………
(adres zamieszkania)
na podstawie § 3, ust. 13 „Regulaminu przyznawania wsparcia” w projekcie „Pomysł – samozatrudnienie”
realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020, Oś
Priorytetowa VII Regionalny Rynek Pracy, Działanie 7.3 Wsparcie rozwoju przedsiębiorczości, umowa nr
RPPK.07.03.00-18-0155/15-00 zwracam się z prośbą o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem do 7 roku życia:
………………………………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko osoby zależnej)
poniesiony przeze mnie przez okres mojego uczestnictwa w:
- szkoleniu przed założeniem działalności gospodarczej w dniach:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-doradztwie przed założeniem działalności gospodarczej w dniach:
………………..……………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….
(proszę podać terminy, w których sprawowana była opieka nad dzieckiem) organizowanych w ramach projektu pn.
„Pomysł - samozatrudnienie” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
Należną mi kwotę w wysokości: ………………………………..…….zł, (słownie: ……………………………………………………….…………)
proszę przekazać na konto:
…………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………
(numer konta)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa banku)
……………………………………..…
data i podpis osoby przyjmującej Wniosek
……..…..............................................
data i podpis Uczestnika/-czki projektu
Strona 1 z 2
Stanowisko i wynagrodzenie współfinansowane jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIECKIEM DO 7 ROKU ŻYCIA
Jednocześnie oświadczam, że:
1.
Jestem osobą samotnie opiekującą się dzieckiem lub współmałżonek/ka jest osobą pracującą zatem nie może
sprawować opieki nad dzieckiem w czasie mojego uczestnictwa w projekcie.
…………..…......................................................
data i podpis Uczestnika/-czki projektu
Dziecko przebywa wraz ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym.
…………..…......................................................
data i podpis Uczestnika/-czki projektu
3.
Uprzedzony/-a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 6 Kodeksu karnego, potwierdzam prawdziwość
powyższych danych.
…………..…......................................................
data i podpis Uczestnika/-czki projektu
4.
Oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuje warunki „Regulaminu przyznawania wsparcia” i biorę pełną
odpowiedzialność za wybór Instytucji uprawnionej do sprawowania opieki nad dziećmi lub/i
Opiekuna/Opiekunki, który sprawował opiekę nad dzieckiem w okresie mojego uczestnictwa w szkoleniach i
doradztwie.
…………..…......................................................
data i podpis Uczestnika/-czki projektu
5.
Opiekun/Opiekunka sprawująca opiekę nad dzieckiem nie jest ze mną spokrewniona .
1
…………..…......................................................
data i podpis Uczestnika/-czki projektu
Załączniki:
1
1.
w przypadku wynajęcia Opiekuna/Opiekunki:
 umowę z Opiekunem – z umowy wynikać musi, że opieka sprawowana jest w czasie trwania szkolenia/doradztwa,
 rachunek za każdy miesiąc w czasie trwania szkolenia/doradztwa,
 dowód zapłaty za każdy miesiąc w czasie trwania szkolenia/doradztwa.
2.
w przypadku pobytu dziecka w żłobku/przedszkolu):
 fakturę za przedszkole/żłobek za każdy miesiąc w czasie trwania szkolenia/doradztwa skonstruowaną w sposób
pozwalający obliczyć wydatki poniesione za czas trwania szkolenia/doradztwa. Z faktury powinien również wynikać
czas (dni i godziny) pobytu dziecka w przedszkolu/żłobku. Jeśli faktura nie zawiera ww informacji Uczestnik/-czka
powinien/-na przedstawić dodatkowe zaświadczenie z właściwej instytucji o której mowa powyżej,
 dowód zapłaty za każdy miesiąc w czasie trwania szkoleń/doradztwa,
w szczególności chodzi o współmałżonka lub osoby pozostające z Uczestnikami we wspólnym gospodarstwie domowym
Strona 2 z 2
Stanowisko i wynagrodzenie współfinansowane jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2.