deklarację poręczyciela

DEKLARACJA PORĘCZYCIELA
część szarą wypełnia Pracownik SKOK/ Przedstawiciel SKOK przyjmujący wniosek, część białą wypełnia Poręczyciel
Nr członkowski:
DANE DŁUŻNIKA
Nazwisko:
Imiona:
Dotyczy
pożyczki:
Dotyczy
pożyczki:
Wnioskuję o przyjęcie mojego poręczenia
Nr członkowski:
DANE OSOBOWE PORĘCZYCIELA
Nazwisko:
Imiona:
Data
urodzenia:
D D
M M
R R R R
PESEL:
Seria i nr dowodu osobistego:
dokument ważny
do:
Ważność dowodu osobistego:
D D
M M
R R R R
bezterminowo
Stan cywilny:
Mężatka/Żonaty
Panna/Kawaler
Rozwiedziona/y
Separacja sądowa
Wdowa/Wdowiec
Wolny związek
tak
Rozdzielność majątkowa:
nie
Rodzaj zajmowanej nieruchomości
Gospodarstwo domowe:
Ilość osób w gosp. domowym
Dom
Ilość osób na utrzymaniu
Mieszkanie
Kwota na miesięczne
utrzymanie:
(z wyłączeniem zobowiązań)
Dochody gosp. domowego:
Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości:
0 - 1000 PLN
Własnościowe
Służbowe
1001 - 2000 PLN
Spółdzielcze własnościowe
U rodziny
2001 - 5000 PLN
Spółdzielcze lokatorskie
powyżej 5000 PLN
Umowa najmu/inna cywilno-praw.
Decyzja administracyjna (np. lokal komunalny)
Inne,
wskazanie
nr księgi
wieczystej
DANE TELEADRESOWE
Adres stałego zameldowania:
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kod
Województwo:
Miasto:
Taki sam jak adres stały
Adres korespondencyjny:
Inny niż adres stały:
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kod
Województwo:
Miasto:
Telefon kontaktowy (stacjonarny i komórkowy)
DANE O ZATRUDNIENIU
E-mail:
Źródło dochodu:
Umowa o pracę na czas określony - do dnia
D D
M
M
R
R
R
R
Umowa o pracę na czas nieokreślony
Pracownik kontraktowy
Działalność gospodarcza
Rolnik
Emerytura
Wolny zawód
Renta
Zasiłek przedemerytalny
Inne
Forma prowadzonej działalności
Forma opodatkowania
3
osoba fizyczna
2
spółka cywilna
Oficjalna nazwa firmy:
Poniższe pola nie dotyczą emerytów i rencistów
karta podatkowa
ryczałt ewidencjonowany
REGON / NIP
księga przychodów i rozchodów
Telefon stacjonarny z numerem kierunkowym/komórkowy:
księgi rachunkowe
Jest to firma :
Branża:
państwowa
Bankowość/Finanse
Budownictwo
Nauczyciel
prywatna
Reklama/Marketing
Rolnictwo
Farmaceuta
spółdzielnia
Ubezpieczenia
Usługi
Rolnik
Służba zdrowia
Inne
Prawnik
Przemysł
Dyrektor/Menager
Księgowy
do 3 osób
Handel
Agent ubezpieczeniowy
Weterynarz
4-10 osób
Administracja
Przedsiębiorca
Architekt
11-25 osób
Szkolnictwo
Służba mundurowa
Lekarz
26-50 osób
Handlowiec
Inżynier
Bankowiec
51-100 osób
Staż pracy ogółem:
Pracownik umysłowy
pow. 100 osób
Dochód netto:
Pracownik fizyczny
Firma zatrudnia:
(średnia z ostatnich 3 miesięcy):
3
Uzupełnić tylko w przypadku, gdy źródłem dochodu jest działalność gospodarcza lub wolny zawód.
DANE O DOCHODACH WSPÓŁMAŁŻONKA
Dochód netto:
(średnia z ostatnich 3 miesięcy):
Źródło dochodu:
czasowe - do dnia
stałe
D D
M M
R R R
R
ZOBOWIĄZANIA
RODZAJ
(kredyt, karta kredytowa, linia
pożyczkowa, debet, alimenty)
GDZIE
(nazwa banku lub innej
instytucji)
SALDO
RATA MIESIĘCZNA
ZADŁUŻENIA
Prowadzone jest wobec mnie postępowanie egzekucyjne:
tak
nie
Jestem obciążony z tytułu wyroków sądowych:
tak
nie
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że współmałżonek wyraża zgodę na poręczenie przeze mnie wskazanych zobowiązań..
Ponadto oświadczam, że wobec mnie jako osoby fizycznej/jako przedsiębiorcy* nie toczy się żadne postępowanie mogące mieć negatywny wpływ
na moją sytuację finansową teraz lub w przyszłości.
Ja, niżej podpisany(a), działając na podstawie 24 ust. 1 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczej i
wymianie danych gospodarczych, upoważniam SKOK do wystąpienia do biura informacji gospodarczej: Krajowy Rejestr Długów SA z siedzibą we
Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, Europejski Rejestr Informacji Finansowych Biuro Informacji Gospodarczych SA z siedzibą w Warszawie, ul.
Ludna 2 oraz – za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA – InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie,
ul. Canaletta 4 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o przetwarzaniu przez Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo-Kredytową Wybrzeże moich
danych osobowych w celu należytego wykonania umowy oraz w celu prowadzenia marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług. Dane
osobowe Pani/Pana będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom powiązanym osobowo,
kapitałowo lub systemowo ze SKOK jak również współpracującym ze SKOK na podstawie zawartych umów przy wykonywaniu czynności
związanych z jej działalnością statutową. Podanie danych jest dobrowolne. Jednocześnie oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o
prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych przez podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub
systemowo ze SKOK oraz współpracujące ze SKOK na podstawie umowy w celu promocji i marketingu ich produktów i usług.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przesyłanie na podany przeze mnie adres e-mail lub przekazywanie za pośrednictwem telefonu/telefonu
komórkowego informacji handlowych związanych z aktualną działalnością oraz dotyczących nowych usług i produktów finansowych oferowanych
przez Kasę Stefczyka oraz powiązane z nią kapitałowo Towarzystwo Zarządzające SKOK spółka z ograniczoną odpowiedzialnością S.K.A. jak
również inne podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub systemowo z Kasą: Stefczyk Finanse TZ SKOK spółka z ograniczoną
odpowiedzialnością S.K.A., Krajową SKOK, TU SKOK Życie S.A., TUW SKOK, TFI SKOK S.A., TF SKOK S.A., ASEKURACJA sp. z o.o.,
Apella S.A., Stefczyk Leasing TZ SKOK spółka z ograniczoną odpowiedzialnością S.K.A., SKEF, Spółdzielczy Instytut Naukowy SIN G. Bierecki
Sp. j., ECCO Holiday sp. z o.o., Premium Management spółka z ograniczoną odpowiedzialnością S.K.A. (zgodnie z wymogami ustawy z dnia 18
lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną).
……………………………………………………………
*niepotrzebne
skreślić
data i własnoręczny podpis Poręczyciela
Własnoręczność podpisu poręczyciela potwierdzam.
………………………………………………………….
data i podpis Pracownika SKOK
lub Przedstawiciela SKOK przyjmującego wniosek
**
Jeżeli występuje