deklaracja członkowska
Transkrypt
deklaracja członkowska
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA Lokalna Grupa Działania „ Perła Jury” ul. Jesionowa 1 tel. 32 67 100 61 e- mail: [email protected] www.perlajury.pl Ja, niżej podpisany(a) ………………………………………………………………………………………………………………………… zamieszkały(a) w ……………………………………………………………………………………………………………………………….. gmina ………………………………………… PESEL ……………………………………… tel. ……….………………………………… mail …………………………………………………………………………………………….…………………………………………………….. deklaruję chęć wstąpienia do Lokalnej Grupy Działania „ Perła Jury” Oświadczam, że znany jest mi Statut Stowarzyszenia, którego zapisów zobowiązuję się przestrzegać. Oświadczam, że w świetle ustawy z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych( Dz. U. nr 133 poz. 883 z p. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i publikowanie dla celów związanych z działalnością Stowarzyszenia moich danych osobowych. Oświadczam, że jestem przedstawicielem następującego sektora: □ Sektor finansów publicznych: administracja publiczna Funkcja ……………………………………………………………………………………………….………………….………… Miejsce pracy ……………………………………………………………………………………….……………………...….. □ Sektor społeczny: organizacje społeczne Funkcja ………………………………………………………………………………….…………………………………………… Nazwa organizacji …………………………………………………………………………………………………………….... Nr w KRS lub numer nadany przez Organ rejestrujący ……………………….……………………………. □ Sektor gospodarczy: przedsiębiorca Nazwa przedsiębiorstwa …………………………………………………………………………………………………….. NIP: ………………………………………………….. REGON: …………………………………………………….………….. rolnik Nazwa gospodarstwa rolnego ……………………………………………………………………….………………….. Nr identyfikacyjny nadany przez ARiMR (jeśli dotyczy) ………………………………………………….…… właściciel gospodarstwa agroturystycznego …………………………………………………………………… Nr identyfikacyjny nadany przez ARiMR (jeśli dotyczy) ………………………………………………………. mieszkaniec Deklaruję działanie na rzecz Stowarzyszenia w zakresie: ( np. prowadzenie wykładów, warsztatów na określony temat, udziału w organizacji imprez, tłumaczenia, pisanie artykułów, nocowanie gości, opieka nad gośćmi, transport, projektowanie/druk/ksero/dystrybucja materiałów reklamowych, prowadzenie strony internetowej, fotografia, wideo filmowanie, nagrywanie, kopiowanie materiałów, nagłaśnianie imprez, obsługa dźwiękowa/akustyczna/oświetleniowa, multimedia, prezentacje, grafika, plakaty, PR {współpraca mediami, serwisami internetowymi, organizacjami o podobnym lub zbliżonym charakterze, urzędami, etc.},konsultacje prawne, informatyczne, historyczno – etnograficzne, konsultacje z zakresu ochrony środowiska, ekonomiczne, inne konsultacje, użyczenie sali/lokalu na warsztaty/szkolenia, wyszukiwanie sponsorów, inne): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………. data i podpis Wyrażam zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i publikowanie moich danych osobowych dla celów promocyjnych, marketingowych, reklamowych, informacyjnych w związku z prowadzoną działalnością Stowarzyszenia oraz przyszłych, wynikających z działalności Stowarzyszenia zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014r. poz. 1182). Jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się do aktualizowania moich danych osobowych bez zbędnej zwłoki od wystąpienia ww. zmian. Administratorem danych osobowych jest Stowarzyszenie LGD „Perła Jury”. ……………………………………………………………. data i podpis Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o działalności LGD „Perła Jury” na adres email oraz przetwarzania tego adresu w bazie danych LGD „Perła Jury” zgodnie z ustawą z dnia 18.07.2002r o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. 2002 Nr 144 poz. 1204): □ tak □ nie ……………………………………………………………. data i podpis Zostałe(a)m poinformowany o prawie wglądu do moich danych osobowych oraz możliwości odstąpienia od każdej z ww. zgód w dowolnym czasie. ……………………………………………………………. data i podpis