8e-268_02_2015Umowa - Ubezpieczeniac1.pl

Nr polisy
Nazwa Oddziału
Nr rozliczeniowy
Umowa o prowadzenie indywidualnego konta zabezpieczenia emerytalnego
(dalej „Umowa o prowadzenie IKZE”)
Umowa o prowadzenie IKZE zawarta w dniu
DD
MM
RRRR
pomiędzy Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa,
zarejestrowane w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony,
NIP 521-28-87-341. Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26, a Oszczędzającym.
Umowa o prowadzenie IKZE będzie prowadzona w ramach umowy ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi:
ProFamilia (kod FPP4)
Systematyczny Plan Zabezpieczenia Emerytalnego (kod RPB1)
Dane Oszczędzającego (Ubezpieczającego)
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
DD
MM
RRRR
Typ dokumentu
tożsamości:
PESEL
Nr dokumentu
tożsamości
Kod kraju
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
Obywatelstwo
(w przypadku przedstawienia paszportu)
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
Kod pocztowy
Miejscowość
Tel. kontaktowy
Kraj
E-mail
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż zamieszkania)
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
Kod pocztowy
Miejscowość
Kraj
Dane dotyczące Umowy o prowadzenie IKZE
Wysokość Składki regularnej IKZE
Częstotliwość opłacania Składek regularnych IKZE
1)
zł
,
1)
roczna
półroczna
kwartalna
miesięczna
Częstotliwość opłacania składek regularnych IKZE musi być zgodna z częstotliwością opłacania składek regularnych dla umowy ubezpieczenia.
Opłaty
Towarzystwo nalicza i pobiera, w formie potrącenia, od każdej Składki IKZE, opłatę alokacyjną w wysokości
%.
Oplata, przeznaczona jest na pokrycie kosztów prowadzenia Rachunku IKZE oraz kosztów dystrybucji.
Ubezpieczeniowe fundusze kapitalowe (suma 100%, minimalna część składki w funduszu 10%)
Fundusz Emerytalny Generali Agresywny
%
Fundusz Emerytalny Generali Mieszany
%
Fundusz Emerytalny Generali Obligacji
%
UFK Generali Gwarantowany PLUS
%
Portfel Cyklu Koniunkturalnego
%
Portfel Polski Akcyjny
%
Portfel Zagraniczny Nieruchomości
%
Portfel Zagraniczny Surowcowy
%
Portfel Zagraniczny
„Cztery strony świata” Akcyjny
%
Dane Osób Uprawnionych do otrzymania środków w razie śmierci Oszczędzającego
Imię i nazwisko
Data urodzenia
1.
D D MM
RRRR
2.
D D MM
RRRR
3.
D D MM
RRRR
Do Umowy o prowadzenie IKZE dołączam
PESEL
Adres zamieszkania
Udział
w%
formularzy z kolejnymi Uprawnionymi.
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym
przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913.
8e-268-02.2015
Przekroczenie limitu wpłat na IKZE
W przypadku, gdy suma Wpłat na IKZE w danym roku kalendarzowym przekroczy limit określony w § 6 ust. 7 Ogólnych warunków Umowy o prowadzenie IKZE oraz Ustawie,
Towarzystwo przekaże nadpłacona kwotę:
na rachunek bankowy, z którego dokonano ostatniej Wpłaty na IKZE
przekazem pocztowym na wskazany adres korespondencyjny
na nieoprocentowany rachunek Umowy o prowadzenie IKZE 2)
wota nadwyżki automatycznie zasili Rachunek IKZE, jako Składka IKZE w roku kalendarzowym, w którym wykorzystanie nadwyżki będzie możliwe. W każdym czasie Oszczędzający ma prawo złożyć
K
w Towarzystwie dyspozycję zwrotu kwoty znajdującej się na nieoprocentowanym rachunku.
2)
Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki przekroczenia przez Oszczędzającego kwoty maksymalnej wysokości wpłat, o której mowa w § 6 ust. 7 Ogólnych warunków
Umowy o prowadzenie IKZE.
Pouczenie
W przypadku podania nieprawdy lub zatajenia prawdy Oszczędzający podlega odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny
(Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).
Oświadczenia dotyczące Umowy o prowadzenie IKZE
1.­­Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem wszystkie informacje zawarte powyżej są prawdziwe i wyczerpujące.
Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w Umowie o prowadzenie IKZE oraz innych dokumentach przedłożonych Generali Życie T.U. S.A.
w związku z umową ubezpieczenia oraz Umową o prowadzenie IKZE, stanowiły podstawę do zawarcia Umowy o prowadzenie IKZE.
2. Oświadczam, że przed zawarciem Umowy o prowadzenie IKZE doręczone mi zostały oraz zapoznałem(am) się z Ogólnymi warunkami Umowy o prowadzenie IKZE przyjęte
Uchwałą Zarządu Towarzystwa nr GL/ob./9/1/2015 z dnia 30 stycznia 2015 roku.
Oszczędzający (Ubezpieczający) oświadcza, że 3):
3.
4.
nie gromadzi środków na IKZE prowadzonym przez inną instytucję finansową,
gromadzi środki na IKZE prowadzonym przez
, która dokona wypłaty transferowej na IKZE
do Generali Życie T.U. S.A.,
5. został pouczony o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Zaznaczyć właściwe.
3)
Informacje o administratorze danych
Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe, w tym dane objęte tajemnicą ubezpieczeniową, będą przetwarzane przez Generali Życie T.U. S.A. jako administratora tych danych,
z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 15 B, w celu obsługi i wykonania umowy ubezpieczenia oraz Umowy o prowadzenie IKZE, w celu analitycznym oraz marketingu
bezpośredniego własnych produktów lub usług, a także w celu wykonania obowiązków wynikających z ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu.
Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy ubezpieczenia oraz Umowy o prowadzenie IKZE. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści danych i prawo
ich poprawiania.
Generali Życie T.U. S.A. oświadcza, że wszelkie ujawnione dane osobowe i inne dane objęte są tajemnicą ubezpieczeniową w zakresie ustalonym przepisami ustawy z dnia
22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 950).
Składając własnoręczny podpis potwierdzam wolę zawarcia Umowy o prowadzenie IKZE na podstawie danych podanych przeze mnie w niniejszym wniosku oraz Umowie
o prowadzenie IKZE oraz akceptuję treść oświadczeń.
Podpis Oszczędzającego (Ubezpieczającego)
Nazwisko i imię
Podpis
Pośrednik Ubezpieczeniowy
Nazwisko i imię
Podpis
Miejscowość ................................................................................. dnia
D D MM
RRRR
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym
przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913.