Cięcie cesarskie- dobrodziejstwo czy zagrożenie

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 1, 8-10, 2008
Cięcie cesarskie – dobrodziejstwo czy zagrożenie?
MICHAŁ TROSZYŃSKI, TOMASZ NIEMIEC, ANNA WILCZYŃSKA
Streszczenie
Przedstawiono krótki przegląd cięć cesarskich dokonanych w Polsce w latach 1999- 2006. Istnieje wciąż wzrastający trend kończenia
ciąży cięciem cesarskim od 18,2 % w 1999 roku do 28,8 % w 2006 roku. Istnieje także duży rozrzut średnich cięć cesarskich między
województwami: od 15,0 % do 21,0 % w 1999 roku i 22,2 % do 36,3 % w 2006 roku i dotyczy to tych samych województw. Analiza
wskazań do cięć cesarskich i dyskusja nad ich zasadnością jest konieczna.
: cięcie cesarskie, epidemiologia, opieka perinatalna
Słowa kluczowe
Wstęp
W ostatnim 25-leciu nastąpił w Polsce szybki wzrost
wykonywanych cięć cesarskich ze wskazań względnych
i bezwzględnych oraz okoliczności, które trudno zaliczyć
do wskazań, bo na życzenie pacjentki [1-3].
Obecnie po wieloletniej obserwacji praktyk położniczych stoimy przed faktem wolnego w latach 80., potem
szybszego w latach 90., wzrostu odsetka cięć cesarskich
jako metody zakończenia ciąży coraz szerzej preferowanej
przez środowisko lekarskie i społeczeństwo [4]. Przy tym
wskazania do wykonania cięć cesarskich są często mało
precyzyjnie uzasadnione.
Istotnie wskaźniki cięć cesarskich w Polsce z roku na
rok rosną i cięcie cesarskie jest coraz częściej stosowanym
sposobem rozwiązywania położniczych problemów w okresie porodu [5]. Ponadto, jak twierdzi wielu położników,
odpowiada to coraz częstszym życzeniom kobiet, co stanowi jeden z dowodów wpływu czynników paramedycznych
na praktykę kliniczną. Pomija się przy tym fakt, że cięcie
cesarskie mimo dużego postępu w medycynie jest operacją niosącą nadal ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych związanych z samą operacją, o których jednak statystyki milczą. Wskazują na to także dane Narodowego
Funduszu Zdrowia z ostatnich lat. Na problem niezwykłego wzrostu częstości cięć cesarskich zwrócono uwagę
ponad 40 lat temu w Anglii i w Stanach Zjednoczonych.
Tymczasem w Irlandii odsetki wykonywanych cięć cesarskich utrzymują się na tym samym poziomie – 15% [6].
Materiał i metody
W Polsce od 1994 roku są zbierane statystyki urodzeń
żywych i martwych oraz zgonów noworodków na podstawie formularza MZ-29, w którym zamieszczone są także
dane o liczbie porodów i cięć cesarskich.
Zestawienia tabelaryczne w tym opracowaniu powstały na podstawie materiału statystycznego zawartego w biuletynach rocznych Instytutu Matki i Dziecka o umieralności okołoporodowej w latach 1999-2006 [7].
Wyniki
W Polsce problem wzrastającej częstości cięć cesarskich narastał od około 5% w latach 60. i 10% w następnych
dwu dekadach do 15-20% w latach 90., obecnie około 30%
i jest znaczącym czynnikiem zmiany podejścia do porodu
w większości oddziałów położniczych.
W okresie ośmioletnim 1999-2006 liczba cięć cesarskich wzrosła z 68 453 w 1999 roku do 106 287 w 2006 roku,
a wskaźniki odsetkowe wzrastały od 18,2 do 28,8%. Jest to
wzrost prawie o 10%. Najwyższe odsetki cięć cesarskich są
na trzecim poziomie opieki perinatalnej: od 27,3 do 40,1%,
wzrost o 12,8%, zaś na drugim poziomie opieki perinatalnej
z 18,1 do 27,8% – 9,7%. Na pierwszym poziomie nastąpił
wzrost o 9,8% (z 16,7 do 26,5%).
W szpitalach z I stopniem referencyjności odbyło się
52,9% porodów, z II – 33,5% i 13,6% z III. Umieralność okołoporodowa wczesna (poniżej 500 g) wynosiła na III poziomie w 2006 roku 15,9‰, na II poziomie 6,3‰ i na I poziomie 5,9‰ ( tabela 1).
Tabela 1.Cięcie cesarskie (według trójstopniowej selektywnej opieki perinatalnej 1999-2006) (odsetki)
ROK
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
liczba 68 453 73 234 76 409 81 028 85 473 92 121 98 059 106 287
I-III
18,2
19,6
21,1
23,1
24,7
26,3
27,2
28,8
min-max 15,0-21,0 15,5-23,0 16,7-25,1 18,3-28,0 19,7-31,5 21,2-34,7 21,2-35,1 22,2-36,3
I
16,7
17,8
19,0
20,9
22,3
25,5
24,9
26,5
II
18,1
19,3
21,4
22,6
24,1
23,2
26,6
27,8
III
27,3
30,5
32,7
33,6
36,5
36,9
37,8
40,1
Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
Cięcie cesarskie – dobrodziejstwo czy zagrożenie?
9
38,0
10
36,0
1
34,0
9
32,0
13
5
3
30,0
Pols
28,0
ka
26,0
15
4
24,0
22,0
20,0
18,0
16,0
14,0
7
612
8
16
14
2
11
15
9
5
3
1
10
4
16
12 7
6
14
13
2
11
8
1999
2000
1. Dolnośląskie
4. Lubuskie
7. Mazowieckie
10. Podlaskie
13. Świętokrzyskie
16. Zachodniopomorskie
2001
2002
2003
2. Kujawsko-Pomorskie
5. Łódzkie
8. Opolskie
11. Pomorskie
14. Warmińsko-Mazurskie
Polska
2004
2005
2006
3. Lubelskie
6. Małopolskie
9. Podkarpackie
12. Śląskie
15. Wielkopolskie
Ryc. 1. Cięcie cesarskie 1999-2006 (odsetki)
Tabela 2. Szpitale według liczby porodów, urodzeń i cięć cesarskich – 2006
Szpitale wg liczby
porodów
rocznie
POLSKA
A
< 500
B
500-999
C 1000-1499
D 1500-1999
E
> 2000
Szpitale
L
417
128
162
70
31
26
%
100,0
30,7
38,8
16,8
7,4
6,2
Porody
L
369298
44588
115170
85360
52495
71685
Według podziału szpitali na 5 kategorii w szpitalach do
500 porodów rocznie cięcia cesarskie stanowiły 28,3%.
Szpitale zaliczane do kategorii B (500-1000 porodów) miały
26,4, zaś w szpitalach z kategorii E (> 2000 porodów) było
31,7% cięć cesarskich.
Wykonywanie cięć cesarskich wiąże się z występowaniem powikłań pooperacyjnych, np: krwotoków, zakażeń, powikłań anestezjologicznych, uszkodzenia narządów
i tkanek sąsiednich, pęcherza moczowego i moczowodów,
naczyń krwionośnych w przymaciczu, przetok wymagających reperacji w późniejszym czasie i okresów dłuższej
rekonwalescencji, powrotu do zdrowia po tygodniach.
W okresie wczesnego i późniejszego połogu kobieta ma
ograniczone możliwości zajęcia się dzieckiem.
Do odległych skutków negatywnych i powikłań pooperacyjnych zaliczyć należy także wielotygodniowe le-
%
100
12,1
31,2
23,1
14,2
19,4
Urodzenia ogółem
L
373140
44880
116052
86307
53138
72763
%
100
12,0
31,1
23,1
14,2
19,5
CC
L
106287
12633
30419
23988
16538
22709
%
28,8
28,3
26,4
28,1
31,5
31,7
czenie niedokrwistości, wtórne gojenie powłok, dyskomfort spowodowany zaburzeniami w zakresie układu moczowego.
Podsumowanie
Częstość wykonywania cięć cesarskich w Polsce jest
zbliżona do poziomu wykonywania cięć cesarskich
w większości krajów Europy Zachodniej.
Postęp medycyny i poprawa opieki medycznej sprawiły, że bezpieczeństwo matki poddanej cięciu cesarskiemu jest duże. Należy jednak pamiętać, że ryzyko związane z operacją i znieczuleniem nadal istnieje. Ponad połowa zgonów matek dotyczy przypadków porodów rozwiązywanych cięciem cesarskim.
Częstości urodzeń noworodków z małą masą ciała nie
ulegają zmniejszeniu przy stałym wzroście odsetka cięć
M. Troszyński, T. Niemiec, A. Wilczyńska
10
cesarskich. Zastanowić także musi fakt, że w bardzo małych ośrodkach pierwszego stopnia referencji odsetki cięć
cesarskich są tak wysokie jak w większych szpitalach.
Na koniec nasuwa się jeden postulat: konieczne jest
opracowanie dokumentacji odpowiedniej do potrzeb współczesnego położnictwa i odbudowa nadzoru nad działaniem
w zakresie medycyny perinatalnej, opartego o nowoczesne formy audytu, spełniające kryteria i standardy międzynarodowe. Opracowania takie istnieją na świecie i należy z nich jak najszybciej skorzystać. Należy poprawić
organizację nadzoru i wprowadzić rachunek kosztów i zysku – kosztów nie tylko w sensie ekonomicznym oraz zysków w ocenie merytorycznej – wydaje się to konieczne,
aby uchronić się przed zwiększaniem nakładów bez dostatecznej oceny efektywności wydatków .
Piśmiennictwo
[1] Hu Husslein R., Daltveit A.,Hofoss D. et al. (2004) Complications of cesarean deliveries: Rates and risk factors. Am. J.
Obstet. Gynecol. 190: 428-34.
[2] Davendra K., Arulkumaran S. (2003) Should doctors perform
an elective cesarean section on request? Ann. Acad. Med.
Singapore 32(5): 577-81.
[3] Lagrew D.C., Bush M.C., McKeown A.M. (2006) Emergent
cesarean delivery: Indications and outcomes. Am. J. Obstet.
Gynecol. 194: 1638-1643.
[4] Smith C.S., Imran S., White I., Pell J. (2005) Mode of delivery
and the risk of delivery-related perinatal death among twin
at term: a retrospective cohort study of 8073 births Int. J.
Obstet. & Gynaecology 112: 1139-1144.
[5] Wax J.R., Cartin A., Pinette M.G., Blackstone J. (2005) Patient
choice cesarean – the maine experience Birth 32(3): 203.
[6] O’Driscoll K., Meagher D. (1999) Active Management of Labor s. 115-125.
[7] Troszyński M., Niemiec T. (2007) Umieralność okołoporodowa wczesna płodów i noworodków w Polsce w roku 2006
oraz w latach 1999-2006; A. Polska – województwa wg GUS,
B. Polska – szpitale wg MZ 29, ” Raport Instytutu Matki i Dziecka 2007.
J Michał Troszyński
Instytut Matki i Dziecka
Kasprzaka 17A, 01-211 Warszawa
Cesarean section – goodness or threat?
We made a short review of cesarean sections in Poland in years 1999-2006. It showed that there is still increasing tendency in number
of cesarean sections. Nowadays CS are made in about 28,8% of all deliveries in Poland.
: cesarean section (CS), epidemiology, perinatal care
Key
words