Poród drogami natury u ciężarnej z ostrą zatorowością płucną – opis

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 2, 114-117, 2012
OPIS PRZYPADKU
Poród drogami natury u ciężarnej z ostrą zatorowością płucną
– opis przypadku i przegląd piśmiennictwa
MACIEJ LEWANDOWSKI1, JOANNA LEWANDOWSKA2, MAŁGORZATA CZECHOWSKA1, ANDRZEJ TORBÉ2
Streszczenie
Zatorowość tętnicy płucnej jest najczęstszą przyczyną śmiertelności kobiet w czasie ciąży i połogu. Ryzyko jej wystąpienia zmienia się w zależności od czasu trwania ciąży. Niespecyficzne objawy oraz przemiany występujące fizjologicznie w ciąży utrudniają jej rozpoznanie. Diagnostyka wymaga wielu badań włącznie z komputerową angiografią
tętnic płucnych. Leczenie wymaga współdziałania lekarza położnika, internisty, kardiologa. Sposób porodu staje się
kolejnym wyzwaniem. W artykule przedstawiono opis przypadku 26-letniej ciężarnej, u której w 31. tygodniu ciąży
rozpoznano ostrą zatorowość tętnicy płucnej. Dodatkowo, jednoczasowo wykryto u niej nadczynność tarczycy, którą
leczono tyreostatykiem. Pacjentka urodziła drogami i siłami natury w 38. tygodniu ciąży zdrowego noworodka płci
żeńskiej. W okresie połogu ani w czasie dalszej półrocznej obserwacji nie doszło do wystąpienia kolejnego epizodu
zatorowości.
Słowa kluczowe: zatorowość płucna, ciąża, poród
Wstęp
Zator tętnicy płucnej (ZTP) w ciąży jest stanem stwarzającym bezpośrednie zagrożenie życia zarówno dla
matki jak i płodu, wymagającym leczenia zależnego od
stanu klinicznego pacjentki. Zarówno diagnostyka zatorowości i jej przyczyn, jak i terapia ZTP obarczona jest trudnościami wynikającymi z obecności samej ciąży. Kolejną,
najbardziej chyba kontrowersyjną, kwestią jest wybór
sposobu zakończenia ciąży. Przedstawiamy przypadek 26letniej ciężarnej z ostrą zatorowością płucną pośredniego
ryzyka zgonu w 30. tygodniu ciąży, z towarzyszącą nadczynnością tarczycy. Pacjentka była skutecznie leczona
heparyną niefrakcjonowaną (HNF) i tyreostatykiem, a następnie urodziła drogami natury w 38. tygodniu ciąży.
Opis przypadku
26-letnia pierwiastka została skierowana do szpitala
rejonowego w 31. tygodniu ciąży z powodu nagłej duszności i osłabienia o znacznym nasileniu. Dotychczasowy
przebieg ciąży był niepowikłany, a pacjentka nie zgłaszała
żadnych dolegliwości. Z wywiadu wiadomo, iż siostra chorej zmarła w 30. roku z powodu bliżej niesprecyzowanej
„zatorowości” („prawdopodobnie tętnicy krezkowej”).
Poza tym nie występowały czynniki ryzyka zakrzepicy
żylnej ani tętniczej. Masa ciała ciężarnej wynosiła 89 kg
przy 172 cm wzrostu, ciśnienie tętnicze 100/70 mm Hg.
W badaniu elektrokardiograficznym początkowo stwierdzano tachykardię zatokową 150/min, potem rytm zatokowy zwolnił do 90/min. Nie stwierdzano jawnych objawów niewydolności serca ani zakrzepicy żylnej. W badaniach dodatkowych z odchyleń stwierdzono podwyższony
poziom D-Dimerów (1372 ng/ml) oraz niski poziom hormonu tyreotropowego TSH (< 0,05 uU/ml; norma N: 0,25-5,0;
1
2
proponowany zakres normy dla trzeciego trymestru ciąży
0,1-2,65). Wykonano badanie ultrasonograficzne (USG)
serca, w którym opisano powiększoną prawą komorę
(34 mm) z niewielką niedomykalnością zastawki trójdzielnej. Na podstawie całości obrazu klinicznego wysunięto
podejrzenie zatorowości płucnej. Wykonano badanie
tomografii komputerowej klatki piersiowej, w którym
potwierdzono kliniczne rozpoznanie stwierdzając masy
zatorowe w pniu prawej tętnicy płucnej i wszystkich jej
odgałęzieniach oraz w gałęziach lewej tętnicy płucnej
prowadzących do płata dolnego. Pacjentkę przekazano do
Kliniki Położnictwa i Ginekologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego (PUM), a następnie po stwierdzeniu prawidłowego stanu płodu (na podstawie badania położniczego, kardiotokografii, ultrasonografii) – do Kliniki Kardiologii PUM celem dalszej diagnostyki i leczenia. W trakcie pobytu w Klinice prowadzono leczenie heparyną niefrakcjonowaną (HNF) (początkowo dożylnie, następnie
podskórnie w dawce powodującej wydłużenie czasu
kaolinowo-kefalinowego (aPTT) do 50-70 s) i metylotiouracylem (10 mg/dobę). W kontrolnych badaniach USG serca
stopniowo ustępowały cechy przeciążenia prawej komory
(normalizacja wysokooporowego przepływu w tętnicy
płucnej, wydłużenie czasu akceleracji, [AcT], z 59 do 94
ms) i ustąpiły wykładniki uszkodzenia mięśnia sercowego,
poziom NT- proBNP (N-końcowy fragment pro hormonu
peptydu natriuretycznego typu B) obniżył się z 1835 do 85
pg/ml, poziom troponiny I z 0,16 do < 0,01 ug/l. Przeprowadzono diagnostykę nadkrzepliwości nie znajdując wyraźnych odchyleń od normy (poziom białka C i S, przeciwciała antykardiolipinowe, czynnik V Leiden, p/ciała antyprotrombinowe). Jedynie aktywność antytrombiny III
(AT III) w warunkach nieprzyjmowania heparyny (odsta-
Klinika Kardiologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Klinika Położnictwa i Ginekologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Poród drogami natury u ciężarnej z ostrą zatorowością płucną – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa
wienie związane z konieczną biopsją tarczycy) była na
dolnej granicy normy (71,53%, N: 75-122%). Ponadto potwierdzono nadczynność tarczycy z obecnością unaczynionego guzka w prawym płacie i brakiem przeciwciał
przeciw receptorowi dla TSH (anty-TSHR) i przeciw tyreoperoksydazie (anty-TPO). W badaniu USG żył kończyn
dolnych nie stwierdzono patologii ani materiału zatorowego. Po 22 dniach hospitalizacji pacjentkę wypisano do
domu z zaleceniem przyjmowania meylotiouracylu i heparyny podskórnie (pod kontrolą aPTT), regularnych
kontroli położniczych i zgłoszenia się do Kliniki Położnictwa i Ginekologii PUM w 38. tygodniu ciąży. Po planowym przyjęciu do Kliniki stosowano leczenie HNF i metylotiouracylem i rozpoczęto przygotowania do rozwiązania
ciąży drogami natury w znieczuleniu zewnątrzoponowym,
po indukcji farmakologicznej. Jednakże w godzinach nocnych (22.00) nastąpiło samoistne pęknięcie błon płodowych i odpłynął czysty płyn owodniowy. Po godzinie wystąpiły skurcze macicy, a poród nastąpił o godzinie 4.30
nad ranem. Pacjentka urodziła drogami i silami natury
zdrową córkę wagi 3450 g w stanie dobrym (Apgar 9/9).
Nie zastosowano planowanego wcześniej znieczulenia
zewnątrzoponowego, gdyż od podania ostatniej dawki
heparyny (godz. 20.00) do wystąpienia czynności skurczowej minęły zaledwie 3 godziny. Ostatni pomiar aPTT
(z godziny 12.38) wynosił 94,7 s. W trakcie porodu i pierwszych dni połogu nie wystąpiły powikłania krwotoczne.
Od 2. dnia po porodzie wdrożono do terapii warfarynę
stopniowo uzyskując terapeutyczny zakres INR (2,0-3,0).
W następnych dniach hospitalizacji nie występowały
żadne objawy kliniczne sugerujące wystąpienie kolejnego
epizodu zatorowości. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych D-Dimery obniżyły się do wartości 592,8 ng/ml
(N< 500), a w kontrolnych badaniach echokardiograficznych nie występowały cechy ani wysokooporowego przepływu płucnego, ani przeciążenia prawej komory. TSH
wynosiło 0,267 uIU/ml, z poziomem fT3 i fT4 w granicach
normy. W 17. dobie hospitalizacji wypisano pacjentkę ze
zdrowym dzieckiem w stanie dobrym, bez dolegliwości, ze
wskaźnikiem INR 2,84. Zalecono kontrolę w Poradni Kardiologicznej, Tarczycowej i Hematologicznej. Kontrola
kliniczna pół roku po porodzie wykazała brak objawów
sugerujących nawrót choroby.
Dyskusja
Według danych brytyjskich zatorowość płucna (ZP)
jest najczęstszą bezpośrednią przyczyną zgonów kobiet
w ciąży (1,56 zgonów na 100 000 ciąż) [1]. Ryzyko zatorowości płucnej w trakcie ciąży i połogu jest różne w zależności od czasu jej trwania. Największe jest w trzecim
trymestrze oraz w połogu, zwłaszcza po cięciu cesarskim
(0,05-0,2%) i spada do poziomu takiego jak u kobiet nieciężarnych 6 tygodni po porodzie [2-6]. Ogólna śmiertelność w wypadku ZTP w ciąży wynosi 3,5% [7]. Sama
ciąża tylko w połowie przypadków może być przyjęta jako
115
przyczyna ZP, w pozostałych przypadkach diagnostyka
ujawnia występowanie czynników ryzyka zakrzepicy
żylnej (przebyty epizod zakrzepicy żylnej, trombofilia).
Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
(ŻChZZ) wymienione są w tabeli 1 [8].
Tabela 1. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w ciąży [8]
Czynniki ryzyka istniejące przed ciążą
Nawracająca ŻChZZ
Przebyta samoistna lub estrogenozależna ŻChZZ
Występowanie ŻChZZ w rodzinie
Rozpoznana trombofilia (czynnik V Leiden, mutacja G20210A,
niedobór AT III, niedobór białka S, niedobór białka C)
Współistniejące ciężkie schorzenia (SLE, choroby serca lub
płuc, narkomania, nowotwory złośliwe, stany zapalne, zespół
nerczycowy, anemia sierpowatokrwinkowa)
Wiek > 35 lat
Otyłość
Wielorództwo (?3)
Palenie tytoniu
Masywne żylaki kończyn dolnych
Czynnki ryzyka „położnicze”
Stan przedrzucawkowy
Ciąża mnoga lub zapłodnienie wspomagane
Odwodnienie (wymioty ciężarnych, zespół hiperstymulacji
jajników)
Cięcie cesarskie
Poród kleszczowy
Poród przedłużający się (> 24 h)
Krwotok okołoporodowy (utrata >1 lita krwi lub wymagający
transfuzji)
Przemijające czynniki ryzyka
Infekcja
Unieruchomienie
Zabieg chirurgiczny w ciąży lub do 6 tygodni po porodzie
Symptomatyka zatorowości płucnej, również w ciąży,
jest bogata. Rozpoznanie utrudnia fakt, iż niektóre objawy,
takie jak duszność czy tachykardia mogą występować
w ciąży samoistnie i nie być związane z żadną patologią
lub być objawem innej choroby mogącej występować
w ciąży, np. nadczynności tarczycy. W obowiązujących
rekomendacjach dotyczących postępowania w ostrej zatorowości płucnej w ciąży zaleca się jednoznacznie przeprowadzenie pełnej diagnostyki ZTP łącznie z wykonaniem
angiografii i tomografii komputerowej, o ile nie da się potwierdzić lub wykluczyć zatorowości za pomocą takich
metod, jak oznaczenie poziomu D-Dimeru czy ultrasonografii uciskowej żył kończyn dolnych [8, 9]. Badanie ultrasonograficzne serca nie jest natomiast zalecane w celu
ustalenia rozpoznania (poza pacjentami niestabilnymi
hemodynamicznie), jednak niekwestionowana pozostaje
116
M. Lewandowski, J. Lewandowska, M. Czechowska, A. Torbé
jego wartość w ustaleniu rokowania, co z kolei determinuje sposób leczenia. Dodatkowo, badanie echokardiograficzne jest jednym z podstawowych narzędzi diagnostycznych w diagnostyce duszności, stąd uzasadnione jest
wykonanie tego badania w większości przypadków podejrzenia ZTP. Tak też było w omawianym przypadku,
gdzie na podstawie obrazu klinicznego (niecharakterystycznego) i badania echokardiograficznego (cechy przeciążenia prawej komory serca) zadecydowano o dalszej
diagnostyce w postaci komputerowej angiografii tętnic
płucnych. Należy jeszcze raz podkreślić, że wykonanie
tego badania jest całkowicie uzasadnione również w ciąży,
jeśli na podstawie badania USG żył kończyn dolnych nie
można rozpoznać ŻChZZ, a pozostaje uzasadnione podejrzenie kliniczne ZTP. Szacowana dawka promieniowania
pochłonięta przez płód w trakcie tomografii komputerowej
jest najwyższa w trzecim trymestrze ciąży (około 0,1 mSv),
ale i tak jest zdecydowanie niższa, niż dawka uważana za
bezpieczną dla płodu (50 mSv) [10-14]. Co więcej, według
zaleceń wielu autorów oraz w diagnostyce zatorowości
płucnej ciąży stosuje się także scyntygrafię perfuzyjną oraz
perfuzyjno-wentylacyjną płuc jako kolejne kroki diagnostyczne, przed wykonaniem tomografii komputerowej
[8, 9, 15-18].
Terapia ostrej zatorowości płucnej zależy od stanu
klinicznego i oparta jest na trombolizie przy użyciu rtPA
(w ZTP wysokiego ryzyka zgonu) i lekach przeciwkrzepliwych (w pozostałych przypadkach). Terapia heparynami
drobnocząsteczkowymi (HDCZ) jest bezpieczna i zalecana,
choć w niektórych przypadkach może wymagać monitorowania aktywność anty-Xa. Aktywność anty-Xa monitoruje się co 4-6 godzin po podaniu enoksaparyny (zwykle
1 mg/kg m.c 2x/d) lub dalteparyny (zwykle 100IU/kg m.c.
2x/d). Zakres terapeutyczny anty-Xa wynosi 0,6-1,0 IU/ml
[19]. Alternatywą jest podawanie HNF dożylnie lub
podskórnie pod kontrolą aPTT . Zalecane wartości aPTT to
1,5-2,5 wartości prawidłowej. Terapię taką należy prowadzić do końca ciąży, a po jej rozwiązaniu powinna
zostać wdrożona terapia (przez 3 do 6 miesięcy gdy ZTP
stwierdzono w ostatnim trymestrze ciąży) preparatami
doustnymi z grupy antagonistów witaminy K (VKA). Zarówno heparyny, jak i VKA nie przechodzą w formie
aktywnej przez łożysko ani do mleka matki i mogą być
bezpiecznie stosowane bez przerywania karmienia. Inne
leki (fondaparinuks, rivaroksaban, dabigatran) nie są zalecane w ciąży. W omawianym przypadku stosowano HNF
gdyż nie było możliwości oznaczenia anty-Xa, a z uwagi na
niejasny wywiad rodzinny (zgon siostry w młodym wieku
z niejasnych przyczyn, prawdopodobnie z powodu zakrzepicy tętnicy krezkowej) uznano, iż niekontrolowane
stosowanie HDCZ nie dałoby całkowitej pewności skuteczności leku. Stosowanie tiamazolu z powodu nadczynności tarczycy w ciąży powinno być oparte na niedużych
dawkach (<20 mg/d) zarówno w trakcie trwania ciąży, jak
i po niej. Nie ma konieczności przerywania karmienia
piersią. Propylotiouracyl, uważany kiedyś za lek z wyboru
w ciąży wikłanej tyreotoksykozą, należy stosować w razie
wystąpienia nietolerancji tiamazolu. Nie ma także przeciwwskazań do karmienia piersią w trakcie leczenia tyreostatykami w małych dawkach, jednak niektórzy autorzy zalecają kontrolne badania poziomu hormonów tarczycowych u dziecka, a między przyjęciem leku a karmieniem
powinno upłynąć 3 godziny [20, 21].
Kluczowym momentem decydującym o sukcesie procesu terapeutycznego jest sposób rozwiązania, który powinien być szczegółowo omówiony i zaplanowany w interdyscyplinarnym zespole obejmującym co najmniej położnika, internistę i anestezjologa. Strategia prowadzenia
porodu, ze szczególnym uwzględnieniem drogi porodu
i leczenia przeciwkrzepliwego powinna być przedstawiona
pacjentce i odnotowana w dokumentacji medycznej [15].
Możliwe są trzy scenariusze: oczekiwanie na poród spontaniczny, indukcja porodu oraz poród przez cięcie cesarskie. Oczekiwanie na poród spontaniczny wiąże się
z najmniejszą możliwością zaplanowania czasu porodu
i prawidłowego prowadzenia antykoagulacji. Zazwyczaj
więc wybierana jest indukcja porodu lub cięcie cesarskie
[17]. Rozwiązanie cięciem cesarskim pozwala idealnie
zaplanować moment porodu i do minimum skrócić jego
trwanie. Daje to możliwość precyzyjnego zaplanowania
czasu odstawienia leków przeciwkrzepliwych. Z drugiej
strony powoduje dodatkowe unieruchomienie pacjentki
i zwiększone ryzyko zakrzepowe wynikające z wykonania
samej operacji. Z kolei indukcja porodu drogami natury
nie pozwala na dokładne zaplanowanie czasu rozwiązania.
Daje jednak szansę na szybkie uruchomienie i obarczona
jest mniejszym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy żylnej.
Według zaleceń Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [15] zazwyczaj nie ma konieczności zmiany
terapii z HDCZ na HNF, o ile w wywiadzie nie ma ostrej
zakrzepicy w ostatnim czasie lub nie zachodzą inne okoliczności (niewydolność nerek, przewidywana konieczność użycia siarczanu protaminy, obawa co do skuteczności HDCZ). Natomiast według zaleceń European Society
of Cardiology, European Society of Gynecology, Association for European Pediatric Cardiology oraz Deutsche Gesellschaft für Geschlechtsspezifische Medizin heparynę
drobnocząsteczkową należy zamienić na HNF podawaną
dożylnie na 36 godzin przed planowanym cięciem cesarskim bądź indukcją porodu. Ta z kolei powinna być zatrzymana na 4 do 6 godzin przed przewidywanym porodem i jej wlew wznowiony 6 godzin po porodzie [8].
Ostatnia dawka heparyny drobnocząsteczkowej powinna
być podana 12-24 godziny [9, 15, 17] przed założeniem
cewnika do znieczulenia zewnątrzoponowego, a wznowienie leczenia przeciwkrzepliwego możliwe jest po upływie
12-24 godzin po usunięciu cewnika. Tak więc, istnieje
realne zagrożenie przedłużenia czasu bez antykoagulacji
przy porodzie z zastosowaniem cewnika nadtwardówkowego. Biorąc pod uwagę okres bez leczenia przeciwkrzep-
Poród drogami natury u ciężarnej z ostrą zatorowością płucną – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa
liwego, czas trwania samego porodu i możliwości dokładnego zaplanowania jego rozpoczęcia paradoksalnie najlepszym wydaje się poród indukowany prowadzony bez
znieczulenia. To z kolei jest trudne do zaakceptowania
przez rodzące i środowiska medyczne dążące do „humanizacji” porodu. Wszystkie te dylematy uzmysławiają z jak
trudnym problemem należy się zmierzyć w okresie okołoporodowym. W omawianym przypadku z pomocą przyszła
natura, gdyż w noc poprzedzającą planowane założenie
cewnika zewnątrzoponowego i indukcję porodu wystąpiła
spontaniczna akcja porodowa zakończona niepowikłanym
porodem zdrowego dziecka. To rozwiązało wiele potencjalnych problemów i potwierdziło słuszność założenia, iż
poród w tej sytuacji powinien odbyć się drogami natury,
a ryzyko krwawienia okołoporodowego jest znikome.
References
[1] CEMACH. (2007) CEMACH Saving Mothers’ Lives: Reviewing
Maternal Deaths to Make Motherhood safer 2003-2005: The
Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal
Deaths in the United Kingdom. London: Centre for Maternal
and Child Enquires.
[2] Liu S., Rouleau J., Joseph K.S. et al. (2009) Epidemiology of
pregnancy-associated venous thromboembolism: a population-based study in Canada. J. Obstet. Gynaecol. Can. 31: 611-
620.
[3] Heit J.A., Kobbervig C.E., James A.H. et al. (2005) Trends in
the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum:a 30-year population-based study. Ann.
Intern. Med. 143: 697-706.
[4] O’Connor D.J., Scher L.A., Gargiulo N.J. 3rd, et al. (2011) In-
cidence and characteristics of venous thromboembolic
disease during pregnancy and the postnatal period: a contemporary series. Ann. Vasc. Surg. 25: 9-14.
[5] Rutherford S.E., Phelan J.P. (1991) Deep venous thrombosis
and pulmonary embolism in pregnancy. Obstet. Gynecol.
Clin. North Am. 18: 345-370.
[6] Sullivan E.A., Ford J.B., Chambers G. et al. (2004) Maternal
mortality in Australia 1973-1996. ANZJOG. 44: 452-457.
[7] Knight M. (2008) Antenatal pulmonary embolism: risk factors, management and outcomes. BJOG. 115: 453-461.
[8] Regitz-Zagrosek V. et al. (2011) The Task Force on the Mana-
gement of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the
European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines on
the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur. Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehr218.
[9] Torbicki A. et al. (2008) The Task Force for the Diagnosis
and Management of Acute Pulmonary Embolism of the Euro-
pean Society of Cardiology (ESC). Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur.
Heart J. 29: 2276-2315.
[10] Ginsberg J.S., Hirsh J., Rainbow A.J. et al. (1989) Risks to the
fetus of radiologic procedures used in the diagnosis of maternal venous thromboembolic disease. Thromb. Haemost.
61: 189-196.
[11] Groves A.M., Yates S.J., Wn T. el al. (2006) CT pulmonary
angiography versus ventilation-perfusion scintigraphy in
pregnancy: implications from a UK survey of doctors' knowledge of radiation exposure. Radiology 240: 765-770.
[12] Pahade J.K., Litmanovich D., Pedrosa I. et al. (2009) Quality
initiatives: imaging pregnant patients with suspected pulmonary embolism: what the radiologist needs to know. Radio-
graphics 29: 639-654.
[13] Winer-Muram H.T., Boone J.M., Brown H.I. et al. (2002) Pul-
monary embolism in pregnant patients:fetal radiation dose
with helical CT. Radiology 224: 487-492.
[14] Cook J.V., Kyriou J. (2005) Radiation from CT and perfusion
scanning in pregnancy. Brit. Med. J. 331: 350.
[15] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2007)
Thrombosis and Embolism During Pregnancy and the Puerperium, the Acute Management of. http://www. rcog.org.uk/
womens-health/clinical-guidance
[16] Vinayakamoorthy V., Geary S., Ganatra R. (2010) A United
Kingdom based survey of clinical practice in the diagnosis
of suspected pulmonary embolism. Nucl. Med. Commun. 31:
112-120.
[17] Arya R. (2011) How I manage venous thromboebolism in
pregnancy. Brit. J. Haematol. 153: 698-708.
[18] Duran-Mendicuti A, Sodickson A. (2011) Imaging evaluation
of the pregnant patent with suspected pulmonary embolism.
Int. J. Obstet. Anesth. 20: 51-59.
[19] Samama MM, Poller L. (1995) Contemporary laboratory monitoring of low molecular weight heparins. Clin. Lab. Med.
15: 119-123.
[20] Szczeklik A. (2011) Choroby Wewnętrzne. Stan wiedzy na
rok 2011. Medycyna Praktyczna, Kraków.
[21] Hubalewska-Dydejczyk A., Lewiński A., Milewicz A. et al.
(2011) Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w cią-
ży. Zalecenia postępowania w chorobach tarczycy w ciąży
przygotowane przez Zespół Ekspertów do spraw Opieki Tyreologicznej w Ciąży pod auspicjami PTT, PTE,PTG. Pol. J.
Endocrinol. 62 (4): 362-381.
J
Andrzej Torbé
Klinika Położnictwa i Ginekologii
Pomorski Uniwersytet Medyczny
Al. Powstańców Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecin
e-mail: [email protected]
Natural delivery of pregnant woman with acute pulmonary thromboembolism
– a case report and literature review
Pulmonary embolism is the most common reason of woman mortality during pregnancy and puerperium. The risk of its
appearance depends on gestational week. Nonspecific symptoms and physiological changes which appear during
pregnancy makes the recognition difficult. The diagnosis requires many examinations including computer angiography
of pulmonary arteries. Treatment demand cooperation of the obstetrician, internist and cardiologist. The way of delivery
becomes another challenge. In this article we present a case of 26 year old woman in whom acute pulmonary embolism
was diagnosed at 31 week of pregnancy. Additionally, at the same time, she was found out hyperthyroidism which was
treated with thyreostatic drugs. At 38 week of pregnancy she delivered by natural way a healthy female newborn. During
puerperium, and in half a year observation, there wasn’t any more episode of embolism.
Key words: pulmonary embolism, pregnancy, delivery
117