Sąd Okręgowy w Warszawie - Sąd Okręgowy w Tarnobrzegu

WZÓR – NIE WYPEŁNIAĆ !
…………………, dnia ……………………
(miejscowość)
Sąd Okręgowy w ………………………………i
Wnioskodawca:
………………………………ii
(imię i nazwisko)
……………………………….
(adres zamieszkania)
Uczestnik:
……………………………….iii
(imię i nazwisko)
……………………………….
(adres zamieszkania)
uwaga! opłata stała 40 zł
WNIOSEK O UBEZWŁASNOWOLNIENIE
CAŁKOWITE / CZĘŚCIOWE
Wnoszę o ubezwłasnowolnienie całkowite/częściowe uczestnika postępowania,
……………………………………. ……………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie oraz jej adres
zamieszkania)
urodzonego dnia ………………….z powodu …………………………………iv .
Uczestnik jest moim/moją ………………………………………….v
UZASADNIENIEvi:
…………………………………………………………………………………………………
(należy przytoczyć wszystkie okoliczności z powodu których domaga się
ubezwłasnowolnienia i dowody na potwierdzenie przytoczonych faktów)
1.stan cywilny uczestnika postępowania;
2.czy badanie uczestnika postępowania może być przeprowadzone w sądzie czy w
miejscu jego zamieszkania / pobytu - z uwagi na stan zdrowia uczestnika. W
przypadku konieczności wysłuchania w miejscu zamieszkania /pobytu należy podać
z jakiej przyczyny uczestnik postępowania nie może stawić się w Sądzie.
3. nr telefonu kontaktowego wnioskodawcy.
………………………………….
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
1. odpis wniosku w 3 egzemplarzach (łącznie z oryginałem 4 egzemplarze)vii;
2. dowód uiszczenia stałej opłaty sądowej od wniosku o ubezwłasnowolnienie w
kwocie 40 zł na konto Sądu, ewentualnie opłata sądowa w kwocie 40 zł w
znakach sądowych;
3. dla osób pozostających w związku małżeńskim - odpis skrócony aktu
małżeństwa, dla osób niepozostajacych w związku małżeńskim - odpis
skrócony aktu urodzenia;
4. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby, której dotyczy wniosek o
ubezwłasnowolnienie;
5. dokumentacja lekarska.
WAŻNE:
- Sąd dodatkowo wezwie wnioskodawcę do uiszczenia zaliczki na opinię biegłych
psychologa i psychiatry w wysokości około 600 zł oraz wydatki związane z
czynnościami kuratora w sprawie w kwocie 60 zł, która obciąża wnioskodawcę.
- Informuje się, że w toku toczącej się sprawy o ubezwłasnowolnienie wnioskodawca
nie może odbierać i potwierdzać przesłanych do uczestnika pism i dokumentów z
Sądu w związku z toczącą się sprawą pod rygorem konieczności powtarzania tej
czynności.
W przypadku niemożności odbioru dokumentów przez uczestnika (stan zdrowia)
może to zrobić inny dorosły domownik (za wyjątkiem wnioskodawcy) lub przesyłka
winna być zwrócona ze stosowną adnotacją listonosza.
- Osoba, która złożyła wniosek o ubezwłasnowolnienie w złej wierze lub
lekkomyślnie, podlega karze grzywny do 1 000 zł.
i
Właściwy jest sąd miejsca zamieszkania osoby, której dotyczy wniosek o
ubezwłasnowolnienie, a w braku miejsca zamieszkania – sąd miejsca jej pobytu.
ii
Wniosek o ubezwłasnowolnienie może zgłosić: małżonek osoby, której dotyczy
wniosek o ubezwłasnowolnienie, jej krewni w linii prostej oraz rodzeństwo, a także jej
przedstawiciel ustawowy i Prokurator Okręgowy. Inne osoby muszą złożyć wniosek o
ubezwłasnowolnienie do Prokuratury Okręgowej
iii
Wskazać osobę, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie oraz jej adres
zamieszkania. W przypadku, gdy uczestnik pozostaje w szpitalu lub innej placówce,
w tym opiekuńczej – wskazać także adres jego aktualnego pobytu.
iv
Należy wskazać powód ubezwłasnowolnienia: choroba psychiczna (wskazać jaka),
niedorozwój umysłowy, innego rodzaju zaburzeń psychiczne, w szczególności
pijaństwa lub narkomanii (wskazać jakie).
v
Wskazać właściwe: małżonek, krewny w linii prostej (wskazać konkretnie),
brat/siostra. Wnioskodawcą może być także przedstawiciel ustawowy uczestnika
oraz wykazać stopień bliskości odpowiednimi aktami stanu cywilnego.
vi
Należy
przytoczyć
okoliczności
faktyczne
uzasadniające
żądanie
ubezwłasnowolnienia (opisowo przedstawić przebieg choroby, wskazać, jak długo
trwa choroba, kiedy się zaczęła, jak osoba chora radzi sobie w życiu codziennym.
Analogicznie w przypadku niedorozwoju umysłowego i innych zaburzeń
psychicznych) Należy ponadto wskazać, czy osoba której dotyczy wniosek jest osobą
chodzącą, czy tez ma problemy z poruszaniem się, jeżeli przebywa w szpitalu- podać
w jakim. Należy ponadto wskazać, czy osoba, której dotyczy wniosek o
ubezwłasnowolnienie pozostaje w związku małżeńskim (wskazać jego imię, nazwisko
i adres zamieszkania). Należy także podać proponowaną osobę na pełnienie
obowiązków kuratora w tym postępowaniu (nie może być wnioskodawca).
vii
Ilość egzemplarzy odpisu wniosku z załącznikami uzależniona jest od liczby
uczestników postępowania.