Oświadczenie kierownika budowy o wykonaniu obiektu

Pajęczno, dnia ..............................
OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA BUDOWY
o wykonaniu obiektu zgodnie z projektem
i warunkami pozwolenia na budowę
Zgodnie z art. 57 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane oświadczam że:
budowa 1)………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
/ podać obiekt budowlany objęty inwestycją/
na działce nr ew. ……………………………. położonej w m. ………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
stanowiącej własność …………………………………………………………………………...
/ podać imię, nazwisko i adres inwestora/
zrealizowana na podstawie pozwolenia na budowę Nr ………. z dnia ……………….r.
wydanego przez ……………………………………………………………………………….
zostały wykonane zgodnie z projektem budowlanym i warunkami w/w pozwolenia na budowę
oraz obowiązującymi przepisami,
- doprowadzono do należytego stanu i porządku teren budowy, a także – w razie korzystania –
ulicę, sąsiednia nieruchomość, budynek lub lokal.
- wprowadzono odstępstwa od zatwierdzonego projektu budowlanego, polegające na:
……………………………………………..................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
/ wymienić wprowadzone zmiany nieistotne/
które projektant zakwalifikował jako nieistotne, a oznaczone na kserokopię rysunków
wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego. * 2)
................................................................
(data i podpis kierownika budowy)
................................................................
(data i podpis projektanta)
................................................................
(data i podpis inspektora nadzoru inwestorskiego)
* Oświadczenie złożyć jedynie w przypadku wprowadzenia zmian nieistotnych.
1) Podać OBIEKT budowlany a w przypadku pozwolenia na budowę obejmującego kilka obiektów należy
dla każdego z nich złożyć oddzielne oświadczenie.
2) W przypadku wprowadzenia zmian nieistotnych oświadczenie dodatkowo podpisuje projektant oraz
inspektor nadzoru inwestorskiego jeżeli był powołany (art. 57 ust. 2 obowiązującej ustawy z dnia
7 lipca 1994r. – Prawo budowlane.