viii międzynarodowy konkurs

XIV MIĘDZYNARODOWY KONKURS
PIANISTYCZNY
„Chopin dla najmłodszych”
Antonin 2017
KARTA ZGŁOSZENIA
( Zgłoszenie wypełnić literami drukowanymi lub maszynowo )
Nazwisko .....................................................................................................................
Imiona .........................................................................................................................
Data urodzenia ............................................................................................................
Adres i telefon .............................................................................................................
......................................................................................................................................
Email ...........................................................................................................................
II KATEGORIA WIEKOWA – do lat 15
1/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. .....
2/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. .....
3/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. .....
III KATEGORIA WIEKOWA – do lat 18
ETAP I
1/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. .....
2/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. .....
3/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. .....
ETAP II
Kategoria wiekowa .....................................................................................................
Nazwisko, imię nauczyciela ........................................................................................
1/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. .....
Nazwa i adres szkoły …..............................................................................................
2/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. .....
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
PROGRAM
I KATEGORIA WIEKOWA – do lat 12
1/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. .....
2/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. .....
3/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. .....
4/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. .....
Oświadczam, że przyjmuję warunki Regulaminu konkursu
i zobowiązuję się wykonać powyższy program.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb
niezbędnych do realizacji konkursu (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o
Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze
zm.).
Data ......................................
..............................................
( podpis )
OSTATECZNY TERMIN PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA:
20 grudnia 2016 r.