OŚWIADCZENIE SPEED CROSS RACE Dane uczestnika: Imię i

OŚWIADCZENIE SPEED CROSS RACE
Dane uczestnika:
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Rodzaj i nr dokumentu tożsamości:
1. Informuję, że zapoznałem/łam się z regulaminem zawodów, w pełni go akceptuję i
zobowiązuję się do jego przestrzegania.
2. Niniejszym oświadczam, że mój aktualny stan zdrowia pozwala na wzięcie udziału w
zawodach nazwanych SPEED CROSS RACE i startuję na własną odpowiedzialność z pełną
świadomością zagrożeń wynikających z charakteru imprezy, które mogą polegać m.in. na
ryzyku utraty zdrowia i życia. Tym samym nie będę rościł od Organizatora
zadośćuczynienia za poniesione urazy.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez firmę PHU Michał Jankowski,
w tym na zamieszczanie tych danych w przekazach telewizyjnych, radiowych,
internetowych i w formie drukowanej, a także na nieodpłatne wykorzystanie utrwalonego w
formie fotografii lub zapisu wideo wizerunku, udzielając tym samym organizatorowi
nieodpłatnej licencji na wykorzystanie utrwalonego wizerunku na wszystkich polach
eksploatacji (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97r o ochronie danych osobowych Dz.Ust. nr
133).
4. Jestem świadomy, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich
poprawiania lub usunięcia.
….........................
…........................
(data i miasto)
(czytelny podpis)