pobierz - ug.slupca.samorzady.pl

(t
OSWIADCZENIE MAJATKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarzagminy, skarbnika gminy, kierownikajednostki organizacyjnejgminy,
osoby zarządzĄącej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną
oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójtal
\n,
^l
/ jl
Ą-'.
, dnia$-/.,.'|.t'.,.'.ą'.'.(il,!'
;h.
Uwaga:
1. osoba składającaoświadczenieobowiązanajest do zgodnegoz prawdą,starannegoi zupełnego
wypełnieniakażdejz rubryk.
2. Jeżeliposzczególne rubryki nle znajdująwkonkretnymprzypadkuzastosowania,należywpisać .,nie
dotvczv".
3. osoba składającaoświadczenie
obowiązanajest okreś|lć
pzynateżność
poszczegóInychskładników
majątkowych,dochodów i zobowiązańdo majątkuodrębnegoi majątkuobjętegomałżeńską
wspólnościąmajątkową.
4. oświadczeniemajątkowedotyczy majątkuw kraju iza gianicą.
5. oświadczen
ie majątkoweobejmujerównieżwi erzyte|nościpieniężne.
6. W częściA oświadczenia
zawańe są informacjejawne,w częściB zaśinformacjeniejawnedotyczące
adresuzamieszkaniaskładającegooświadczenie
oraz miejsca polożenianieruóhomości.
czĘŚcA
I
Ja, niżejpodpisany(a),
n
4
Url
n /]
śi^V
tfn
,.t *- /)
u r o d z o n y (,aJ). { . I / Ą . / l U ,1 1 , l
(imionai nazwisko oraz nazwisko rodowe)
p'o.1aPo1naniu się. z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia
działa|nośc|
gg:poogle,zĄ przez osoby pełniqcefunkcjepub|iczne(Dz. U. Nr 1ó6, poz. 679,,z 1998 r. Nr
113,poz, 715 i Nr 162, poz. 1126,z 1999r. Ni49, poz..ątig,z2Ooor. Nr 26, poz' 306 orazz 2oo2r. Nr 113,
0o.z.9ff^iNr 214,poz. 1806)oraz ustawyz dnia 8 marca 199Or. o samorządzie gminnym (Dz' U, z 2oo1
f . _ r yJ| 1 2 , p o z . 1 5 9 1 o r a z z 2 O O 2 r . N i 2 3 , p o z . 2 2 O ,N r 6 2 , p o z . 5 S 8 ,N i t t g , p o 2 . 9 8 4 ,N r 1 S 3 ,p o z .
127'1i !,l|?1ą,poz' 1806),zgodniez art.24h tej ustawyoŚwiadczam,Źe posiadamwchodząceW skład
małżeńskiejwspólnościmajątkowej|ubstanowiqce mój majqtekodręony:
L*
Zasobypieniężne:
- środki
pieniężne
zgromadzoneWWaIuciepolskiej:
do,{
\l
\l
. papierywańoŚciowe:
na l(,vote:
@www.signform'pl
sp. z o.o.,e-mair:[email protected],
ter.fax.(o-22)62G92 95, (o-22)626sz gT
I
t.
m 2,o wańości:
2.
m 2'o wańości:
4
J.
Gospodarstwo
rolne.
rodzĄ gospodarstwa:
, powierzchnia:
o wartości:
rodzajzabudowy:
tytułprawny:
Ztego tytułuosiągnąłem(ęłam)
pzychód i dochódw wysokości:
w rokuubiegłym
i;i"i."iIiitri,*1
4' lnnenieruchomości:
powiezchnia:
o wańości:
tytułprawny:
ilt.
1. Posiadamudziaływ spółkachhandlowych- na|eżypodaÓ |iczbęi emitentaudziałów:
udzia|yte stanowiąpakietwiększyniŻ10%udziałóww spółce:
Z tegotytułuosiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegtymdochódw wysokoŚci:
M.
1. Posiadam akcje w społkachhandlowycĘl nalezy podaćliczbę i emitentaakcji:
akcjete stanowiąpakietwiększynti 1Oo/o
akcjiw spółce:
Ztego tytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochódwwysokości:
@www.signform.pl
Sp. z o.o.,+mail:[email protected],
tel./fax.(0-22)626 92 95, (O-ZZ)626gZ S?
IT.
Nabyłem(am)(nabytmój małzonek,z wyłączeniemmienia pzyna|eŻnegodo jego majątku
odrębnego)od SkarbuPaństwa,innejpaństwowejosoby prawnej,jednosteksamoządu
terytoria|nego,
ich związkowlub od komuna|nejosoby prawnejnastępującemienie,ktÓre
pod|egało
_ na|eŻy
zbyciuw drodzeprz,etargu
podaćopis mieniai datęnabycia,od kogo
'{ {t
vt.
1. Prowadzędziałalnośó
(na|ezypodaÓformęprawnąi pzedmiotdziałalności):
-wspolniez innymiosobami:
Ztego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
pzychód i dochódw wysokości:
2' ZarządzamdziałalnoŚciągospodarczą
lubjestempzedstawicie|empełnomocnikiem
takiej
działalności
(na|ezypodaćformęprawnąi pzedmiotdziała|ności):
.osobiście:
.wspó|niez innymiosobami:
Ztego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
pzychód i dochódw wysokoŚci:
vil.
.jestemczłonkiemradynadzorczej(odkiedy):
-jestemczłonkiem
komisjirewizyjnej(odkiedy):
Ztego tytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochódw wysokości:
2. W spółdzielniach:
O www.signform.pl
Sp. z o.o.,e-mail:[email protected],
lel.tiax.(O_22)
626 92 95, (O_ZZ)
62692 gT
fu;.( c,ał,,.'.Łl..........'.'.....'
-.1estem
członkiemzaządu (od kiedy):
r
,.i
-jestemczłonkiem
radynadzorczĄ3(odkiedy):
-jestemczłonkiem
komisjirewizyjnej(odkiedy):
.
ivffi;iądł;'łił"'j.
* ;il ;d;óffi6;óJ ńG;k;ś;i;
"g"
3' W fundacjachprowadzących
działalność
gospodarczą
-jestemczłonkiem
zazqdu (odkiedy):
-jesternczłonkiem
radynadzorczej(odkiedy):
-jestemczłonkiem
komisjirewizyjnej(odkiedy):
vill.
"".Z tego
tytui'
;iąń#;ł;ł.'ffi-;;ńilłłyil;;ffiJ ffif iś;i;---
lnnedochodyosiąganez tytułu
zatrudnienia
lubinnejdziałalnościzarobkowej
|ubzajęÓ,z podaniem
..J.
D(*
Składnikimieniaruchomegoo wańościiowyzej 1o ooo złotych(w pzypadku pojazdów
modeli rokprodukcji):
@ www.signform.pl
sp. z o.o.,e-mair:[email protected],
teLftax-(o-22)626 92 9s, (o-22)62692 97
K
pienięŻne
powyzej10 000złotych,
Zobowiązania
kredytyi poŻyczki
w tymzaciągnięte
o wańości
orazWarunki,
(wobeckogo'w związkuz jakimzdazeniem,w jakiej
na jakichzostałyudzie|one
wysokości):
0
czĘŚcB
O www.signform.pl
Sp. z o.o.,e-mail:[email protected],
lel.fiax.(0-22)62692 95,(0-22)62692 97
Ad res zam ieszkania osoĘYs kładającą-oświadcze
nie:
MiejscepołozenianierqchomoŚciwymienionych
w punkcie| |c z ę ś c i A( a d r e s ) :
l .
2.
J.
4.
'9
Powyższeoświadczenie
składamświadomy(a1,
iz nL podstawieań' 233 S 1 Kodeksukarnegoza podanienieprawdy|ubzatajenieprawdygrozikara pozbawienia
wo|ności.
(podpis)
2
Niewłaściwe
skreś|ić.
Nie dotyczydziała|ności
wytwórczejw ro|nictwie
w zakresieprodukcjiroślinnej
i zwiezęcej,w formiei zakresiegospodarstwarodzinnego.
Nie dotyczyrad nadzorczychspołdzie|ni
mieszkaniowych.
@ www.signform.pl
Sp. z o.o.,e.mail:[email protected],
tel.fax.(0-22)626 92 95, (o-22)62692 97