pobierz - ug.slupca.samorzady.pl

'#l-<
oSWiADCZEN |ĘMAJĄTKOWE
osot:yzarzxlll
*"u
";3,1
t
:
:il::i
iffi
*[1.
:ffi
:
;
ff
:
l,
:
J,'
i.;i
""łł:""
W o J t a ,z a s t e p c y w ó 1 t a , s e k r e t a r z a g m i n y , s k a r b n i k a g m i n y , k i e r o w n i k a j e d n o s t k i o r q a n i z a c v i r ' e !
Er'lnY
4f
,/L U/pC(A-
oł ,)łe !,"
, ania"ł,
(miejScoWośc)
Uwaga:
1. osoba składającaoświadczenieobowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego
wypełnieniakażdejz rubryk.
2. Jeże|iposzczególne rubryki nie znajdująw konkretnym przypadku zastosowania, na|eżywpisać ..nie
dotvczv".
3. osoba składająca oświadczenieobowiązana jest okreś|ićprzynateżnośćposzczególnych składników
majątkowych, dochodów izobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską
wspól nościąmajątkową.
4. oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju iza granicą'
5. oświadczenie maiątkowe obejmuje równ ież wierzytetnościpieniężne.
6' W częściA oświadczenia zawańe są informacje jawne, w częściB zaś informacje niejawne dotyczące
adresu zamieszkania składającegooświadczenieoraz miejsca położenianieruchomości.
czĘŚc A
4t
t"/
-wJ;ułot/g"{ćt
Ja, nizej podpisany(a),
inazwiskooraz nazwiskorodowe)
urodzony(a)
J 5' ł,," fl .ę * ł
(miejscezatrudnienia,
stanowiskolub funkcja)
po. zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniuprowadzenia
działalnoŚcigospodarczĄ p;r7ę7osoby pełniącefunkcjepub|iczne(Dz. U. Nr 1ó6, poz. 679.,z 1998 r. Nr
11?,!::..i.1?l
r. Nr49, poz.483,z2OOO
poz.306 orazz2ctrlzr.
r. t,trZO,
Nr 113,
l, 162,.po1.1126,21999
w?: gu-i Nr 214, poz. 1806)or.z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2oo1
1 z5.9 1o r a z z 2 0 0 2 r . N r 2 3 , p o z . 2 2 O ,N r 6 2 , p o z . 5 5 8 , t r l i t t S , p o z . 9 B 4 ' , N r 1 S 3 , p o z .
o
i . ^ r y1f 1 3 , ^ p _pol.
127.1i.Nr.214,
1806),zgodniez art. 24htą ustafo osńiaic=ań, le óosiatJń dh"da"e-vJskład
ma|żeńskiejwspÓlnoŚci majątkowej|ubstanowiące mój majątexoorębny;
t.
Zasobypienięznel
-środki
pienięzne
zgromadzone
w waluciepolskiej:
A^tl-
4 tl
- środkipienięznezgromadzonew walueieobcej:
na kwotę:
@www.signform.pr
sp z o,o.,e-mait:
[email protected],
tet.fax.(o-22)62692 9b,(o-22)62692gT
rYn , ?)
,
!{c
3 G o s p o d a r s t w or o l n e .
rodzalgospodarstwa.
o wartości:
. ,{
,e
,{/JU
doł
ce?
/7;"f
powiei.zchnla
rodzajzabudowy:
tytułprawny:
Ztego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłym
przychÓdi dochÓd w wysokoŚci
4 . I n n en i e r u c h o m o ś c i :
powierzchnia:
o wartości:
tytułprawny.
ilt.
1. Posiadam udziaływ spółkachhand|owych_ nalezy podaÓ |iczbęi emitenta
udziałow:
udziałyte stanowiąpakietwiększyniz 1Oo/o
udziałów* .pół""'
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochódw wysokości:
M.
1. Posiadam akcje w społkachhand|owych_ na|ezypodaÓ liczbę i emitenta
akcji:
akcje te stanowiąpakietwiększy niŻ1Oo/o
akcjiw spółce:
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochodw wysokości:
@www.signform.pl
Sp z o.o..e-mail:BoK@signform,pt,
(O-22)
tet.ffax.
62692 95,(O_22)
626SZ gz
i\abyłem(am)(nabyt moj rnałzonek'zwt/łączerłien.l
mieriia p|7-yn?e/i^l3,'
.- :j:l].!|C iiź)ąir..''\
o d r ę b n e g o )o d S k a r b u F a n s t v r l ai n r r e jp a n s t \ Ą / o woe sJ o b y p r a w i l e ] '
.
]
' : ' ) : ] . ic i . . a c l L i
]-.l
i e r y t o r l a I n e g or c h z w i ą z k o w l u b o c Jk o n i u n a l n e .otsr o b y p r e w l l e J[ l 3 3 L ' : p L r ; c i' -.ć6 l l l i : l i t c ; ł - c
pod|egałozbyctu w drodze przetargu- na|eŻypodac opis mienta l .Jate r|abyC|a'oci l(o9o
,
ę
-
dpf?e,
vt.
1. Prowadzędziała|nośc
gospodarczą2(na|eŻypodaćformę prawnąi przedmiotdziała|ności):
-wspolniez innymiosobami:
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
przychódi dochódw wysokości:
2' ZarządzamdziałaInością
gospodarczą
lubjestemprzedstawicielem
pełnomocnikiem
takiej
działaIności
(na|ezypodaóformęprawnąi przedmiot
działaIności):
-wspolnie
z innymiosobami:
Z tegotytułuosiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
przychódi dochódw wysokoŚci:
W.
1.W społkach
hand|owych
(nazwa,s iedziba
społki):
4
e
&..,
-jestern członkiemzarządu (od kiedy):
-jestemczłonkiem
radynadzorczej
(odkiedy):
-jestemczłonkiem
komisjirewizyjnej(odkiedy):
Z tegotytułuosiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochódw wysokoŚci:
2. W spółdzie|niach:
@www.signform.pl
sp. z o.o.,e-mair:
[email protected],
ler.ttax.
(0-22)62692 9s, (o-zz)626s2 sT
ez?
. j e 3te i^i"l
CZłon k le il'| 7-arzadL.)'(
od i<led y)
-jestem członklemrady nadzorczej3(od kiedy);
-jestem członkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):
Z tego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłymdochod w wysokości:
3. W fundacjachprowadzącychdziałalność
gospodarcz
ą
,ła,c
&fqąą
-jestem członkiemzaządu (od kiedy):
-jestemczłonkiem
radynadzorczej(odkiedy):
-jestem członkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):
Ztego tytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochódw wysokości:
vilt.
Innedochodyosiągane
z tytułu
zatrudnienia
lubinnejdziała|ności
zarobkowej
lubzajęó,z podaniem
kwotuzyskiwanych
z kaŻdego
tytułu:
D(
Składniki
mieniaruchomego
powyzej1o ooozłotych
o wańości
(w pzypadkupojazdów
mechanicznych
na|ezypodaćmarkę,modeli rokprodukcji):
ó,u
o www.signform.pr
sp. z o.o.,e-mair:
[email protected],
ter.rfax.
(o-22)62692 gs,(o-22')
62692 97
on p /?orÓE
Ą"
,i0
7_obovviaćanra
pienlęzne c;wartcsci 1:orlilyzej
000 ztotych vvtyrn z:':ciąc1:l.zi.
:- -'.-r,L. ' , ) : ' -a|, \ ,:t. Z t (. i
oraZ\^larunkt.na 1aklchZoStatyi-tcJztelelrle
(wobec [,iogclv'l:z,,tlłi.ąz,L<l,'l
\ , ł. i ! { i . i i
z .a|<ltt:l./-.j?i7:-:|.:.).]
urysokosci).
cĘŚc B
@www.signform.pl
Sp.zo.o.,e-mait:
[email protected],tei./fax.
(O-22)6265295,(O-22)626gZST
Ad res zarniesz|<an
la oso by s l<ła
d a1a;ce1
oswladezeilie
l . / i i e j s cp
e o ł o z e n i an i e r u c h o m o s c iv v y m r e n i c n y cw
h p u r . l k c i efl c z ę ś c A
i (adresl
1
2
3
.+.
PowyższeoŚwiadczenie
składam
Świadomy(a)'
if na podstawie
art.233 $ 1 Kodeksukarnegoza podanienieprawdyIubzatajenieprawdygrozikarapozbawienia
wo|noŚci.
,Ł, a4 , J aag
Jlęap-
(miejscowość,
data)
2
Niewłaściwe
skreślić.
(podpis)
Nie dotyczydziała|ności
wytwÓrczejw ro|nictwie
w zakresieprodukcjiroś|innej
i zwiezęcej,w formiei zakresiegospodar.
stwarodzinnego.
Nie dotyczyrad nadzorczychspÓłdzielni
mieszkaniowych"
@www.signform
pl Sp r o.o.,e-mait:
[email protected],
letttax.(O-22)
626 92 95,(0_221
626sZ gl