5Tu+rc.r

MAJĄTKoWE
oŚW|ADczENlE
jednostki organizacyjnejgminy'
wójta, zastępcy wÓjta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika
prawną
os oby zarządzająceji członka organu zarządzĄącego gminną osobą
oraz osoby wydającej decyĄeadministraóvińe ń imieniu wójta1
, dnia!I5 C'1
5Tu+rc.r;
(rniejscowośĆ)
Uwaga:
i zupełnego
1. osoba składającaoświadczenieobowiązanajest do zgodnego z prawdą,starannego
wypełnieniakażdejz rubryk.
na|eżywplsać ..nle
2' Jeżeli poszczegótne rubryki nie znajdująw konkretnym przypadku zastosowania,
dotvczv".
poszczególnych składników
3' osoba składającaoświadczenieobowiązana jest określióprzyna|eżność
małżeńską
majątkowych,dochodów izobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego
ws pól nościąmaj ątkową.
4. oświadczenie majątkowe dotyczy maiątku w kraju iza granicą'
5. oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelnościpieniężne.
niejawne dotyczące
6. W częściA oświadczeniazawańe są informacje jawne, w częściB zaśinformacje
nieruchomości.
położenia
adresu zamieszkania składającegoóś*i"dczónie oraz miejsca
czĘscA
Ja, nizejpodpisany(a),
\J
Jk<,
u \|)^/\.ł
dL. .|'.=,,.
J
v
|/'
lrmionai nazwiskooraz nazwiskorodowe)
urodzony(a)
U R , ? , Ą DG V t
tEp.ltJtvti(
apL
NF"l - 3ł upc
r\14c\.(
lnlłUEec
stanowiskolub funkcja)
(mrejscezatrudnienia,
prowadzenia
po zapoznan|us|ę z przepisami ustawy z dnja.21 sierpnia 1997 r' o ograniczeniu
,t0.6,
poz.
99B r. Nr
679,.z-J
Nr
(Dz
y:
pjniące
funkcje-p-ub|iczne
po"=
osoby
gospooarcże1
działa|noŚci
poz.
306 orazz2oo2 r. Nr 113'
z2ooo r' t.trzo,
113,poz.715 i Nr. 162, poz. 1126,z 1999r. ruiąg, poz^.483,
2oo1
poz.9B4i Nr 214, poz. 1806)oraz ustawyz dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminny-T(D.1 U, z poz'
153,
poz'
9B4,.Nr
1]_3,
Nr
po2.558.,
r. Nr 142, poz. 1591 oraz'z2OO2r. Ni 23, poz.22O,Nr62,
w skład
1271i Nr 214, poz. 1806),zgodniez ań. zin tel ustawYoŚwiadczam,ze posiadamwchodzące
odrębny:
majątek
mÓj
Iub
stanowiące
małzeńskiejwspÓ|noŚci ńa1{tkowej
I
Zasobypienięzne:
-środki
w wa|uciepolskiej:
pienięznezgromadzone
- środki
w wa|ucieobcej:
pienięznezgromadzone
- papierywańościowe.,
m,p
m,lĘ
tJ,ahcąĄ
'JJ
o|,rhcu l
JJ
rvv,P, dt,+!,Ąaalń
U'
nakwotę:
-J
mm d ahącł'tĄ
/t
u1'
O w w w s i g n f o r mSp i z o o . , e - m a iBl :O K @ s i g n f o r m . p/ lf,atxe.t( 0 - 2622)6 9 2 9 5 , t 0 - 2 2 ) 6 2 6 S 2 9 7
l
m
1. Domo powierz:chnl
tytułprawny
,
2,o wartości
''.,
'i
I
2 M r e s z k a n i eo P o w i e r z c h n i :
l.
prawny.
tytuł
3. Gosoodarstworolne
rodzaj gospodarstwa:
powierzchnia
il,i,i-),y'i(j
I t't(.t
k,..
o wańości:
rodzĄ zabudowy:
l,|,aC;',t:|.,Óv:a
.
-,i.
t}łr,..1it
ę i,r,|i-is |.t-,r,ł\,,'ą^, łl.:,tiiO
tytutprawnY
i dochodw wysokoŚcl:
w rokuubiegłym
osiągnąłem(ęłam)
Z tegotytułu
00'i,ł,
4 . nne''nieruchomości:
powierzchnia:
n,l.?, d,oF,|r,ą,"\
aJ!
/vv\{. c|'0|\1|(
|ł1
r \ __./
o wańości:
tytułprawny.
il1.
_ na|eŻypodac liczbęi emitentaudziałow:
.l. Posiadamudziaływ społkachhand|owych
n,l,(.
tł,l
d),,a1i:,tr:
\t
,i
udziałoww społce:
udziałyte stanowiąpakietwiększy niŻ1Oo/o
/ylt,r' (),,ol,ąL,,-łtr
,/)
tl
w roku ubiegłymdochod w wysokości'. ,:,^al.'OIn|',i'.tl.
z t"gotytułuosiągnąłem(ęłam)
lv,
_ na|ezypodac liczbęi emitentaakcji:
1' Posiadamakcjew społkachhand|owych
akcje te stanowiąpakietwiększy niŻ 10%akcjiw społce:
Z t"g" tyt'ł'
dochodw wysokości,. n,,ł, ,,)j.Ęv1
w rokuuoiegtym
".Ę,.ąłem(ęłam)
at
z o ' o ' ' e - m a i l :B O K @ s i g n f o r m . pt|e.| ' / f a x( 0 . 2 2 )6 2 6 9 2 9 5 ,
O w w ws l g n f o r m ' p | . s p
( 0 - 2 2 \6 2 6 9 2 9 7
do 1egoma1ątku
mieniaprzyna|eŻnego
z wyłączeniem
(rrabył
mo1nratzonek,
Nabyłem(am)
odrębnego)od Skarbu Państwa,innejpaństwowejosoby prawnejjednosteksamorządu
ich zwiqzkow|ubod komunalnejosoby prawnejnastępującemienie,ktore
teryioria|nego,
pod|egało
zbyciuw drodzeprzetargu- na|eŻypodac opis mieniai datę nabycia,od kogo'
vt.
gospodarcz{ @a|eŻypodaÓformęprawnąi przedmiotdziałalności):
1. Prowadzędziała|noŚć
w roku ubiegłympzychod i dochod w wysokości
Ztego tytułuosiągnąłem(ęłam)
(n1,,,
takiej
pełnomocnikiem
przedstawicie|em
gospodarcząI,lb.;eśtem
ZarządzamdziałaInoŚcią
(naIezypodacformęprawnąi pzedmiot działaIności):
działa|ności
-wspo|niez innymiosobami:
ł,t,r,l
r:i,O['.f
nn.,u,.tl
-I
w roku ubiegłymprzychodi dochod w wysokości:
Ztego tytułuosiągnąłem(ęłam)
Ml.
1' W społkachhandlowych(nazwa'siedzibaspołki):
fiyt.(.,
d,łl|.,ru.ł
iJ
.jestem członkiemzaządu (od kiedy):
nn;,.Ł (j'<łIuF>l1
-jestemczłonkiemrady nadzorczej(od kiedy):
\J
''
(vtnl' C\.il'i.llcłą^
u't
-jestemczłonkiemkomisjirewizyjne1
(od kiedy):
u).p
C'i t6r..'u'
lt
u
roku ubiegłymdochod w wysokości.. lvlt,,t a|,a\,\c &)
Ztego tytułuosiągnąłem(ęłam)w
2. W społdzie|niach:
@ w w w s i g n f o r m ps tp z o o . , e - m a i l :B o K @ s i g n f o r m p l . t e l . / f(a0x- 2 2 ) 6 2 6 9 2 9 5 , ( 0 - 2 2 ) 6 2 6 9 2 9 7
-jestemczłonkielm
zaządu (od kiedy):
-jestem członkiemrady nadzorczej31od kiedy):
r.j''(.i," i'.i,,\
/v,,ą..t|.
w roku ubiegłymdochod w wysokości:
Ztegotytułuosrągnąłem(ęłam)
r^l'i,t:Ci,r:|?,ił-v,
gospodarczĄ
3' W fundacjachprowadzącychdziałalnośc
'J
'l
-jestemczłonkiemzaządu (od kiedy):
-jestem członkiemrady nadzorczej(od kiedy):
-jestem członkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):
(Y,,ltł Cjf,l|-'ł1Ll-l'1
tt
,t
I
('t
ryl,'.(,cła[/Yf.l
it
I
t_)
w rokuuo'"gty. dochodw wysokości.. rv\,* cl[.:|cłą'i
Z t"g" tyt"ł'
".Ęg'ąłem(ęłam)
Mlt.
lub zajęć,z podaniem
zarobkowej
|ubinnejdziałalności
zatrudnienia
Innedochodyosiąganez tytułu
kwot uzyskiwanychz każdegotytułu:
,\t /!t
.- ,1
L
+ + /-rX
lX
( w przyPadkuPojazdow
Składnikimieniaruchomegoo wańościpowyzeJ10 000 złotych
mechanicznychna|ezypodac markę,mode|i rok produkcji):
(0-22)626S297
O w w w s i g n f o r m . Sp pi . . o . o . , e - m a i lB O K @ s i g n f o r m p l ' t/efla x ( O - 2 26) 2 6 9 2 9 5 '
K
i pozyczKl
Zobowiązaniaplenięzneo wańosci powyzej1O0oo złotych,w tym zaciągniętekredyty
w jakieJ
orazwarunki na 1akichzostałyudzielone(wobeckogo,w związkuz 1akimzdarzeniem
wysokosci):-
,/)\
]ż
(:l.]l,|.]i7
ł
tl
/
czĘscB
śp z o o e.mail.BoK@signform'p|'tel'/fax.(0.22)626 92 95, (0-22)626 92 97
@ www'signform'pt
oświadczenle.
Adres zamieszkaniaosobyskładającej
w punkcielI częściA (adres)
wymienionych
Miejsceoołozenianieruchomości
1
')
3.
A
iŻna podstawieart.233 $ 1 Kodeksu karnegoza podanle n|eskładamświadomy(a),
PowyŻszeoświadczenie
prawdyIubzatajenieprawdygrozi kara pozbawieniawolnoŚci'
Ż T , . n . o r -f6 ,J O u , . . ć , O 3
.
data)
1mie1scowość'
t*|ńo,.u
,'4el)^e
(PodPis)
skreś|iĆ.
Niewłaściwe
i zwierzęcej,w formie i zakresie gospodarwytwÓrczejw rolnictwiew zakresie produkcjiroś|innej
Nie dotyczy dziata|ności
stwa rodzinnego.
Nie dotyczy rad nadzorczychspotdzielnimieszkaniowych
o2
- 2629)2 9 5 , ( 0 - 2 2 ) 6 2 6 9 2 9 7
o w w w . s i g n f o r m .sppl. z o . o . , e - m a i lB o K @ s i g n f o r m . p l , t e l . / f a x . ( 6