zOF I h 5Ą tV ]Crln X, domw 14 A NA FA

oŚWtADczEN|E MAJATKoWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzĄącego gminną osobą prawną
oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1
'
/Ę,04,,x1M
,.
LLWLhvĄ,\kCnMV ,ani^
t1t
6\t
0
(miejscowosT)----lf
Uwaga:
1. osoba składającaoświadczenieobowiązanajest do zgodnegoz prawdą,starannegoi zupełnego
wypełnieniakażdejz rubryk.
2. Jeżeli poszczegó|nerubryki nie znajduiąw konkretnymprzypadkuzastosowania,należywpisaó ..nie
dotvczv".
3. osoba składającaoświadczenie
przyna|eżnośó
poszcze$ólnychskładników
obowiązanajest okreś|ić
majątkowych,dochodów izobowiązań do majątkuodrębnegoi majątkuobjętegomatżeńską
wspó|nościąmajątkową.
4. oświadczeniemajątkowedotyczy majątkuw kraju iza gran|cą.
5. oświadczeniemajątkoweobejmujerównieżwierzytelności
pieniężne.
6. W częściA oświadczenia
zawańe są informacjejawne,w częściB zaśinformacjeniejawnedotyczące
adresu zamieszkaniaskładającegooświadczenie
oraz miejscapołożenianieruchomości.
czĘśc
A
Ja, nizej podpisany(a),
urodzony(a)
zOFIh 5ĄtV]Crln X, domw14
ANAFA
nazwisko
rod
owe
)
, 05.lg54 Ą.0|d, l'' lffi[tuil"daz
(miejscezatrudnienia,
stanowiskolub funkcja)
p.o.za,poznaniusię z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r, o ograniczeniu prowadzenia
działa|ności
gospodarczĄ przez osoby pełniącefunkcjepub|iczne(Dz, U. Nr tÓo' poz,679, z 1998 r. Nr
113,poz.715 i Nr 162,po2.1126,21999r. Nr49, ppz.483,z2OOO
r. Nr26, poz.306orazz2OO2r.Nr 113,
poz 984-iNr 214,poz. 1806)oraz ustawyz dnia 8 marca 1990 r. o samoządzie gminnym(Dz. |J.z 2oo1
r ^\r 142, poz. 1591 oraz z2OO2 r. Nr 23, poz.22O,Nr 62, poz. 558, trtitta, poz.'984',Nr 153, poz.
1271 i Nr 214, poz. 1806),zgodniez aft' 24h tej ustawyoświadczam,
że posiadamwchodzącew skład
małżeńskiej
wspo|noŚcimajątkowej|ubstanowiącemój majątekodrębny:
t.
Zasobypienięzne:
ńt
:r-środki
pienięzne
po|skiej: K tLń. ŁU
zgromadzone
wwa|ucie
pieniężnezgromadzone
środki
w wa|ucieobcej:
@www.signform.pl
Sp.zo.o.,e-mail:
(0-221
[email protected],
lel.ltax.(O-22)6269295,
626gZgl
.
-,,1.Al9
tytułprawny:
it
ffi2,o Wańości:i, uił d,ctricłĄ
-\J
m 2.o Wańości:
2 Mieszkanieo powi
tytułprawny:
3 Gospodarstworolne:
rodzal gospodarstwa:
/ńĄŁ
o wańości:
^4,i0
, powierzchnia:
rodzal zabudowy:
tytułprawny:
W rokulbiegłymprzychodi dochódw wysokości:,t
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłam)
4 . Innenieruchomości:
powierzchnia:
ll
t
il1.
1' Posiadam udziaływ spółkachhandlowych- na|eżypodaó |iczbęi emitentaudziałów:
udziałyte stanowiąpakietwiększyniż10o/o
udziałóww spółce:
M.
1. Posiadamakcjew społkachhand|owych_ należypodac |iczbęi emitentaakcji:
tr,ll
doj[qę']-l
akcjete stanowiąpakietwiększyniŻ10o/o
akcjiw spółce:
Z tegotytułu
w rokuubiegłym
dochodw wysokości:
osiągnąłem(ęłam)
@www.signform.pl
tel.fiax.(0-22')
626 92 95, (0-22162692 97
Sp. z o.o.,e-mait:[email protected],
Nabyłem(am)(nabyłmój małzonek,z wyłączeniemmienia pzyna|eżznego
do jego majątku
odrębnego)od Skarbu Państwa, innejpaństwowejosoby prawnej,jednosteksamoządu
terytorialnego,
ich związkow|ubod komunalnejosoby prawnejnastępującemienie,które
_ na|ezypodaÓopismieniai datęnabycia,od kogo:
podlegało
przetarou
zbyciuw dro
Ąiv
vt.
1. Prowadzędziałalność
pŻedmiot działalności):
1
-wspolnie
z innymiosobami:
Ztego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłympzychód i dochod w wysokości:
2. Zarządzam działalnoŚciągospodarcząlub jestem pzedstawicie|empełnomocnikiem
takiej
działaIności
(należypodac formę
przedmiot
i
działalnoŚci):
l{,(0
il
-wspó|nie
z innymiosobami:
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
pzychod i dochódw wysokości:
, tU0
Mf(
1.W społkach
(nazwa,
hand|owych
siedziba
spółki): |l ilrL
tl
tt
dnY|łeą
-jestem członkiemzaządu (od kiedy):
-jestemczłonkiem
radynadzorczej(odkiedy):
-jestemczłonkiem
(odkiedy):
komisjirewizyjnej
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochódw wysokości:
2. W społdzielniach:
@www.signform.pl
(O-22)
Sp. z o.o.,e-mait:
[email protected],
let.ftax.
62692 95,(O-22)
62ts92 Sz
jestem członkiemzarządu(od kiedy):
-jestem członkiemrady nadzorczej3(od kiedy):
-jestemczłonkiem
(odkiedy):
komisjirewizyjnej
/1,Ą^U
tl
,
I I
3. Wfundacjachprowadzącychdziałalnośó
gospodarczą ll lxluV MT\0W
\
U
jestem członkiemzaządu (od kiedy):
-jestemczłonkiem
radynadzorczej(odkiedy):
-jestem członkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):
Z tego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłymdochód w wysokości:
Innedochodyosiąganez tytułu
zatrudnienia
|ubinnejdziała|ności
zarobkowej
|upzajęc,z podaniem
kwotuzyskiwanych
z każdego
tytułu:Wl/1Ą0"0v0olu-u*,v
!,g gtos\l,m|,w
0+,6q
D(
Składniki
powyzej10 000 złotych(w przypadkupojazdow
mieniaruchomego
o wartości
mechanicznychnalezypodacmarkę,mode|irokprodurqil.i
- 5 K 0D Ą FA B lA -,t,003
y.
O www.signform.pl
(O-22)
Sp. z o.o.,e-mait:
[email protected],
tel.ftax.
62692 95,(O-22)
62692 gZ
Zobowiązania pienięzne o wańościpowyżej10 000 złotych,w tym zaciągnięte kredytyi poŻyczki
kogo, związku z jakir1 zdazeniem' w jakiej
orazWarunki,na jakichzg9tały
wysokości):
krq ltw lwńuflłln"/W?uęqo
ń^J
(0-22)62692 95,(0-22)6269297
tel./fax.
@www.signform.pl
Sp.z o.o.,e-mail:[email protected],
|dresza mieszkania osoby.składającej
oświadczenie:
Miejsce połozenianieruc|rorylości
wymienionychw punkcie lI częściA (adres):
1 . ---r+-
li
2.
3.
4.
PowyższeoŚwiadczenie
składam
Świadomy(a),if
na podstawie
ań. 233 $ 1 Kodeksukarnegoza podanienieprawdylubzatajenieprawdygrozikarapozbawienia
wo|noŚci.
(miejscowośc'
data)
Niewłaściwe
skreś|ic.
dlo'ifu
w
2 Nie dotyczydziała|ności
w zakresieprodukcjiroś|innej
wytwórczejw ro|nictwie
i zwiezęcej,w formiei zakresiegospodar.
stwa
rodzinnego.
^
. Nie dotyczyrad
nadzorczychspÓłdzie|ni
mieszkaniowych'
@www.signform.pl
(0-221026
Sp. z o.o.,e-mail:[email protected],
Iel.fiax.
92 95,(O-22)
82692 97