Wniosek o zwrot nadpłaty

Wnioskodawca
Gdańsk, dnia………………………….
……………………………....................
Imię i nazwisko lub nazwa firmy
……………………………....................
SAUR NEPTUN GDAŃSK S.A.
Adres, kod pocztowy
ul. Wałowa 46
……………………………....................
80-858 Gdańsk
……………………………....................
Adres e-mail 4)
……………………………....................
Telefon kontaktowy 4)
……………………………....................
Kod odbiorcy
Wniosek o zwrot nadpłaty
Dot. nadpłaty w kwocie ...................zł
Zwracam się z prośbą o zwrot ww. nadpłaty, powstałej po opłaceniu wszystkich należności
istniejących na moim koncie klienta.
(proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):
 Nadpłatę proszę przesłać na konto nr..................................................................................
 Przesłać przekazem pocztowym na adres............................................................................
 Odbiór nadpłaty nastąpi w kasie Spółki
Klauzula informacyjna
1) Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 922) informuję,
że Administratorem Danych Osobowych Pana (Pani), jest „Saur Neptun Gdańsk S.A.” z siedzibą w Gdańsku, przy ul. Wałowej 46. Dane osobowe Pana (Pani),
będą przetwarzane w celu świadczonych przez Spółkę usług.
2) Przysługuje Panu (Pani) prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
3) Przetwarzanie Pana (Pani) danych osobowych jest niezbędne do realizacji umowy pomiędzy Panem (Panią) a SNG SA.
4) Podanie adresu e-mail i nr telefonu jest dobrowolne i nie będzie wykorzystane w innym celu, niż związany z niniejszym wnioskiem.
…………………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)