pieczęć adresowa domu maklerskiego przyjmującego zapis i wpłaty
Transkrypt
pieczęć adresowa domu maklerskiego przyjmującego zapis i wpłaty
.................................................. pieczęć adresowa domu maklerskiego przyjmującego zapis i wpłaty na akcje Formularz zapisu na akcje zwykłe na okaziciela serii J spółki Asseco Poland S.A. w ramach zapisu dodatkowego Niniejszy dokument stanowi zapis na akcje zwykłe na okaziciela serii J spółki Asseco Poland S.A. („Spółka”) o wartości nominalnej 1 PLN każda ( „Akcje serii J”), oferowane w ramach publicznej oferty z zachowaniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy Spółki („Oferta Publiczna”). Zgodnie z art. 444 KSH oraz § 7a Statutu Spółki, Zarząd jest upoważniony do podwyższenia kapitału zakładowego Spółki poprzez emisję nowych akcji w ramach kapitału docelowego. W dniu 20 września 2010 r. Zarząd Spółki podjął uchwałę w sprawie podwyższenia kapitału zakładowego w ramach kapitału docelowego poprzez emisję Akcji serii J. Akcje serii J przeznaczone są do objęcia na warunkach określonych w: (i) prospekcie emisyjnym Akcji serii J zatwierdzonym przez Komisję Nadzoru Finansowego w dniu 13 października 2010 r. i sporządzonym w formie zestawu dokumentów obejmującego: dokument podsumowujący, dokument ofertowy oraz dokument rejestracyjny („Prospekt Emisyjny”) oraz (ii) niniejszym formularzu. 1. Imię i nazwisko lub firma osoby prawnej: ...................................................................................................................................................................................... (w przypadku funduszy inwestycyjnych informacja, na rzecz którego z zarządzanych funduszy składany jest zapis) 2. PESEL / REGON, nr KRS lub inny właściwy numer identyfikacyjny:.............................................................................................................................................. . nr dowodu osobistego / paszportu: ................................................................................................................................................................................................... 3. Adres zamieszkania / siedziba: .................................................................................................................................................................................................... 4. Adres do korespondencji / telefon: ................................................................................................................................................................................................ 5. Status dewizowy: Rezydent 6. Typ zapisu: Zapis dodatkowy Nierezydent 7. Liczba posiadanych praw poboru w chwili składania zapisu: .......................................................................................................................................................... 8. Liczba Akcji serii J objętych zapisem: ........................................................................................................................................................................................... słownie ............................................................................................................................................................................................................................................ po cenie emisyjnej: 50 zł (pięćdziesiąt złotych) za jedną Akcję serii J 9. Kwota wpłaty na Akcje serii J ....................................................................................................................................................................................................... słownie: ........................................................................................................................................................................................................................................... 10. Forma zwrotu wpłaty w przypadku nadpłaty lub niedojścia emisji Akcji serii J do skutku: gotówką do odbioru w domu maklerskim przelewem na rachunek: właściciel rachunku: ......................................................................................................................................................................................................................... nr rachunku: .................................................................................................................................................................................................................................... prowadzony przez: ........................................................................................................................................................................................................................... Uwaga: w przypadku podania niepełnego lub niewłaściwego numeru rachunku Spółka lub osoby działające za Spółkę nie ponoszą odpowiedzialności za nieterminowy zwrot wpłaty. Zwrot wpłat następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z niepełnego lub niewłaściwego wypełnienia formularza zapisu ponosi osoba składająca zapis. Oświadczenie osoby składającej zapis: Niniejszym oświadczam, iż: - Na koniec dnia 18 października 2010 r. (dzień prawa poboru) byłem (am) akcjonariuszem Spółki; - Jest mi znana treść Prospektu Emisyjnego i Statutu Spółki; wyrażam zgodę na brzmienie Statutu Spółki i akceptuję warunki Oferty Publicznej; - Zgadzam się na przydzielenie mi Akcji serii J zgodnie z zasadami przydziału opisanymi w Prospekcie Emisyjnym; - Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej w szczególności przetwarzanie danych przez Spółkę, Oferującego i Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych S.A. oraz oświadczam, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie; Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania; - Wyrażam zgodę na przekazywanie przez podmiot przyjmujący niniejszy zapis, objętych tajemnicą zawodową informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje serii J: Spółce, Oferującemu oraz Krajowemu Depozytowi Papierów Wartościowych S.A., w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej oraz upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji. ........................................... data i podpis osoby składającej zapis ........................................... data przyjęcia oraz podpis przyjmującego zapis Uwaga: Akcje serii J zostaną zdeponowane na rachunku, na którym ustalone zostało prawo poboru tj. na którym zarejestrowane były akcje na koniec 18 października 2010 r. Osoba składająca zapis na Akcje serii J jednocześnie składa dyspozycję deponowania przydzielonych jej Akcji serii J na rachunku, na którym ustalone zostało prawo poboru.