pieczęć adresowa domu maklerskiego przyjmującego zapis i wpłaty

..................................................
pieczęć adresowa domu maklerskiego przyjmującego zapis i wpłaty na akcje
Formularz zapisu na akcje zwykłe na okaziciela serii J spółki Asseco Poland S.A.
w ramach wykonania prawa poboru
Niniejszy dokument stanowi zapis na akcje zwykłe na okaziciela serii J spółki Asseco Poland S.A. („Spółka”) o wartości nominalnej 1 PLN każda ( „Akcje serii J”),
oferowane w ramach publicznej oferty z zachowaniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy Spółki („Oferta Publiczna”). Zgodnie z art. 444 KSH oraz
§ 7a Statutu Spółki, Zarząd jest upoważniony do podwyższenia kapitału zakładowego Spółki poprzez emisję nowych akcji w ramach kapitału docelowego. W dniu
20 września 2010 r. Zarząd Spółki podjął uchwałę w sprawie podwyższenia kapitału zakładowego w ramach kapitału docelowego poprzez emisję Akcji serii J. Akcje
serii J przeznaczone są do objęcia na warunkach określonych w: (i) prospekcie emisyjnym Akcji serii J zatwierdzonym przez Komisję Nadzoru Finansowego w dniu
13 października 2010 r. i sporządzonym w formie zestawu dokumentów obejmującego: dokument podsumowujący, dokument ofertowy oraz dokument rejestracyjny
(„Prospekt Emisyjny”) oraz (ii) niniejszym formularzu.
1. Imię i nazwisko lub firma osoby prawnej: ......................................................................................................................................................................................
(w przypadku funduszy inwestycyjnych informacja, na rzecz którego z zarządzanych funduszy składany jest zapis)
2. PESEL / REGON, nr KRS lub inny właściwy numer identyfikacyjny:.............................................................................................................................................. .
nr dowodu osobistego / paszportu: ...................................................................................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania / siedziba: ....................................................................................................................................................................................................
4. Adres do korespondencji / telefon: ................................................................................................................................................................................................
5. Status dewizowy:
 Rezydent
6. Typ zapisu:
Zapis podstawowy
 Nierezydent
7. Liczba posiadanych praw poboru w chwili składania zapisu: ..........................................................................................................................................................
8. Liczba praw poboru, z których wykonywany jest zapis: .................................................................................................................................................................
9. Liczba Akcji serii J objętych zapisem: ...........................................................................................................................................................................................
słownie ............................................................................................................................................................................................................................................
po cenie emisyjnej: 50 zł (pięćdziesiąt złotych) za jedną Akcję serii J
10. Kwota wpłaty na Akcje serii J ......................................................................................................................................................................................................
słownie: ...........................................................................................................................................................................................................................................
11. Forma zwrotu wpłaty w przypadku nadpłaty lub niedojścia emisji Akcji serii J do skutku:
 gotówką do odbioru w domu maklerskim
 przelewem na rachunek:
właściciel rachunku: .........................................................................................................................................................................................................................
nr rachunku: ....................................................................................................................................................................................................................................
prowadzony przez: ...........................................................................................................................................................................................................................
Uwaga: w przypadku podania niepełnego lub niewłaściwego numeru rachunku Spółka lub osoby działające za Spółkę nie ponoszą odpowiedzialności za
nieterminowy zwrot wpłaty. Zwrot wpłat następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z niepełnego lub niewłaściwego
wypełnienia formularza zapisu ponosi osoba składająca zapis.
Oświadczenie osoby składającej zapis:
Niniejszym oświadczam, iż:
- Jest mi znana treść Prospektu Emisyjnego i Statutu Spółki; wyrażam zgodę na brzmienie Statutu Spółki i akceptuję warunki Oferty Publicznej;
- Zgadzam się na przydzielenie mi Akcji serii J zgodnie z zasadami przydziału opisanymi w Prospekcie Emisyjnym;
- Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej w szczególności przetwarzanie danych
przez Spółkę, Oferującego i Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych S.A. oraz oświadczam, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie; Przyjmuję
do wiadomości, iż przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania;
- Wyrażam zgodę na przekazywanie przez podmiot przyjmujący niniejszy zapis, objętych tajemnicą zawodową informacji związanych z dokonanym przeze mnie
zapisem na Akcje serii J: Spółce, Oferującemu oraz Krajowemu Depozytowi Papierów Wartościowych S.A., w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty
Publicznej oraz upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.
...........................................
data i podpis osoby składającej zapis
...........................................
data przyjęcia oraz podpis przyjmującego zapis
Uwaga: Akcje serii J zostaną zdeponowane na rachunku, z którego wykonane zostanie prawo poboru. Osoba składająca zapis na Akcje serii J jednocześnie składa
dyspozycję deponowania przydzielonych jej Akcji serii J na rachunku, z którego wykonane zostaje prawo poboru.