Strona niedostępna

ZGŁOSZENIE ZMIANY
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
(adres współwłaściciela)
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
(adres właściciela)
(PESEL/REGON*/data urodzenia właściciela**)
..................................................................................
(miejscowość, data)
(imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)
(PESEL/REGON*/data urodzenia współwłaściciela**)
..................................................................................
(nazwa organu rejestrującego)
(adres)
Wnoszę o wpisanie/skreślenie*** adnotacji w dowodzie rejestracyjnym i karcie pojazdu
(jeżeli była wydana) dla pojazdu marka/model …...............................................................…………………………………………………..............................
o numerze rejestracyjnym ………………….................................................................................................................................................................................................
MONTAŻ INSTALACJI GAZOWEJ – LPG/CNG***:
HAK
L
TAXI
VAT 1, 2, 3, 4 ***
ZESTAW REJESTROWY
INNE
…………………………………………………………….......................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
dowód rejestracyjny pojazdu
tablica rejestracyjna/tablice rejestracyjne
karta pojazdu, jeżeli była wydana
wyciąg z rejestru badań technicznych pojazdów prowadzonego przez SKP, określającego termin następnego badania technicznego
dowód ubezpieczenia
inne .....……………………………………………………………………………………………………………...............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................
..................................................................................
(podpis właściciela)
..................................................................................
(podpis współwłaściciela)
*Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
**Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL.
***Zaznaczyć właściwe
Powyższy wzór wniosku stanowi jedynie przykład, opracowany dla celów informacyjnych. Właściwy organ rejestrujący może wymagać złożenia wniosku na własnym wzorze.
KOD PROMOCYJNY 20% zniżki na OC/AC
Z tym kodem promocyjnym otrzymasz 20% zniżki
na ubezpieczenie swojego samochodu
RTUC184
Jak skorzystać z kodu promocyjnego?
1. Wejdź na stronę www.axadirect.pl
2. Przejdź do kalkulatora składki i w polu „Kod promocyjny” wpisz
numer kodu.
Regulamin oferty promocyjnej „Kod promocyjny” dostępny jest na
stronie www.axadirect.pl/wazne-dokumenty.html.