Formularz rozliczenia Małej Dotacji - e

WGKiOŚ-9
Szczecin dn, ................................
WYDZIAŁ GOSPODARKI KOMUNALNEJ
I OCHRONY ŚRODOWISKA
URZĄD MIASTA SZCZECIN
pl. Armii Krajowej 1
70-456 Szczecin
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i krzewów w związku z przebudową
dróg publicznych i linii kolejowych – bez naliczania opłat*, budowa dróg
publicznych – z naliczaniem opłaty lub zastąpieniem usuwanych drzew lub
krzewów innymi drzewami lub krzewami
WNIOSKODAWCA:
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa: ......................................................................................................
Miejsce zamieszkania (adres siedziby):
a) kod, miejscowość, ulica, numer .......................................................................................................................
b) telefon kontaktowy ...................................................................adres e-mail....................................................
właściciel współwłaściciel
wieczysty użytkownik
zarządca
inne (wpisać jaki): .........................................................................................................................................
PEŁNOMOCNIK (jeżeli został ustanowiony):
Imię i nazwisko :..................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania:
a) kod, miejscowość, ulica, numer........................................................................................................................
b) telefon kontaktowy ..........................................................................................................................................
WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI:
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa:.......................................................................................................
Miejsce zamieszkania (adres siedziby):
a) kod, miejscowość, ulica, numer........................................................................................................................
b) telefon kontaktowy ...........................................................................................................................................
1. Usunięcie drzew/krzewów z terenu położonego w Szczecinie przy
ulicy:......................................................................................................................................................................
obejmującego nieruchomość oznaczoną w ewidencji gruntów pod numerem ewidencyjnym:
Dz.Nr.............................................................obręb...............................................................................................
Dz.Nr.............................................................obręb...............................................................................................
2. .............. sztuk drzew niżej podanych gatunków o obwodach zmierzonych na wysokości 130 cm od ziemi:
Lp.
Gatunek
Obwód pnia
/cm/
Lp.
Gatunek
Obwód pnia
/cm/
3. .............. sztuk krzewów zajmujących powierzchnię .............. m2 , niżej podanych gatunków:
Lp.
Gatunek
Powierzchnia
w m2
Lp.
Gatunek
Powierzchnia
w m2
4. Teren, na którym rosną drzewa lub krzewy, przeznaczony jest pod: ..............................................................
(wg miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub ewidencji gruntów)
...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
5. Przyczyna usunięcia drzew lub krzewów :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
6. Przewidywany termin usunięcia w/w drzew lub krzewów : ............................................................................
(data)
7. Przewidywany termin przesadzenia lub posadzenie nowych drzew lub krzewów:..........................................
(data)
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
L.p.
NAZWA ZAŁĄCZNIKA
1
Tytuł prawny władania nieruchomością (wymienić jaki)1:
.............................................................................................
2
Zgoda właściciela terenu na planowane usunięcie drzew lub krzewów
(oryginał) w przypadku, gdy posiadacz działki nie jest właścicielem terenu,
a także, gdy proponowane do usunięcia drzewa lub krzewy znajdują się
poza jej granicą.
3
Zgoda właściciela terenu (oryginał) w zakresie usytuowania przesadzanych
lub posadzonych w zamian drzew lub krzewów z zaznaczeniem ich na
kopii aktualnej mapy zasadniczej obejmującej projekt zagospodarowania
działki lub terenu2.
4
Upoważnienie3
5
Kserokopia ostatecznej decyzji: o warunkach zabudowy i
zagospodarowania terenu lub ustalenia lokalizacji inwestycji celu
publicznego, a w przypadku robót, dla których nie są wymagane ww.
decyzje – pisemne oświadczenie, że zostanie dokonane zgłoszenie zamiaru
wykonania robót budowlanych.
6
Kserokopia projektu zagospodarowania działki lub terenu (część graficzna).
7
Wstępny kosztorys tworzenia zadrzewień oraz kosztorys powykonawczy
po zrealizowaniu ich w terenie4.
8
Szczegółowa inwentaryzacja zieleni na terenie objętym inwestycją z
określeniem gatunków drzew i krzewów, obwodu pnia na wysokości 1,3m
od ziemi, wysokości i zasięgu korony drzew, powierzchni pokrytej
krzewami w m2, z określeniem stanu zdrowotnego zieleni w ocenie
wnioskodawcy oraz zaznaczeniem drzew i krzewów przeznaczonych do
usunięcia (wycinki i przesadzenia) na kopii aktualnej mapy zasadniczej
obejmującej projekt zagospodarowania działki lub terenu5.
9
Projekt przesadzenia lub zastąpienia wycinanych drzew i krzewów innymi
drzewami lub krzewami6.
10
Projekt zieleni dla ww. inwestycji sporządzony na kopii mapy jak wyżej.
.............................................
(data)
TAK
NIE
..................................................
(podpis wnioskodawcy)
1 odpis z księgi wieczystej, wypis i wyrys z ewidencji gruntu, akt notarialny zakupu nieruchomości, decyzja
o nabyciu spadku, akt notarialny darowizny, decyzja o przekazaniu nieruchomości w trwały zarząd lub
umowa dzierżawy, inne;
2 dotyczy przypadków, gdy drzewa lub krzewy są sadzone na działce do której inwestor nie posiada tytułu
prawnego;
3 wymagane w przypadku działania przez pełnomocnika;
4 dotyczy budowy dróg publicznych i naliczenia opłaty;
5 wymagane w przypadku braku wcześniejszego uzgodnienia w zakresie ochrony środowiska pod kątem
ochrony zieleni lub istotnych zmian w projekcie zagospodarowania terenu;
6 wymagany w przypadku budowy drogi publicznej;