Formularz rozliczenia Małej Dotacji - e

WGKiOŚ-17
Szczecin dn, ................................
WYDZIAŁ GOSPODARKI KOMUNALNEJ
I OCHRONY ŚRODOWISKA
URZĄD MIASTA SZCZECIN
pl. Armii Krajowej 1
70-456 Szczecin
WNIOSEK
o wydanie uzgodnienia w zakresie ochrony środowiska pod kątem ochrony
zieleni (promesa)
WNIOSKODAWCA:
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa: ......................................................................................................
Miejsce zamieszkania (adres siedziby):
a) kod, miejscowość, ulica, numer
...............................................................................................................................................................................
b) telefon kontaktowy ............................................................... adres e–mail......................................................
właściciel współwłaściciel
wieczysty użytkownik
zarządca
inne (wpisać jaki): ..........................................................................................................................................
PEŁNOMOCNIK (jeżeli został ustanowiony):
Imię i nazwisko :..................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania:
a) kod, miejscowość, ulica, numer........................................................................................................................
b) telefon kontaktowy ..........................................................................................................................................
WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI:
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa:.......................................................................................................
Miejsce zamieszkania (adres siedziby):
a) kod, miejscowość, ulica, numer........................................................................................................................
b) telefon kontaktowy ..........................................................................................................................................
1. Uzgodnienie planowanego usunięcia drzew/krzewów z terenu położonego w Szczecinie przy ulicy:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
obejmującego nieruchomość oznaczoną w ewidencji gruntów pod numerem ewidencyjnym:
Dz.Nr...............................................................obręb.............................................................................................
Dz.Nr...............................................................obręb.............................................................................................
2. .............. sztuk drzew niżej podanych gatunków o obwodach zmierzonych na wysokości 130 cm od ziemi:
(wg inwentaryzacji zieleni z gospodarką)
Lp.
Obwód pnia
/cm/
gatunek
Obwód pnia
/cm/
Lp. gatunek
3. .............. sztuk krzewów zajmujących powierzchnię .............. m2, niżej podanych gatunków:
(wg inwentaryzacji zieleni z gospodarką)
Lp.
gatunek
Powierzchnia
w m2
Lp.
gatunek
Powierzchnia
w m2
4. Teren, na którym rosną drzewa lub krzewy, przeznaczony jest pod :....................................................
(wg miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub ewidencji gruntów)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….
5. Przyczyna usunięcia drzew lub krzewów:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
L.p.
NAZWA ZAŁĄCZNIKA
1
Tytuł prawny władania nieruchomością (wymienić jaki)1:
.............................................................................................
2
Kserokopia ostatecznej decyzji: o ustaleniu warunków zabudowy i
zagospodarowania terenu lub ustalenia lokalizacji inwestycji celu
publicznego, a w przypadku robót, dla których nie są wymagane ww.
decyzje - pisemne oświadczenie, że zostanie dokonane zgłoszenie zamiaru
wykonania robót budowlanych
3
Szczegółowa inwentaryzacja zieleni na terenie objętym inwestycją z
określeniem gatunków drzew i krzewów, obwodu pnia na wysokości 130
cm od ziemi, wysokości i zasięgu korony drzew, powierzchni pokrytej
krzewami w m2, z określeniem stanu zdrowotnego zieleni w ocenie
wnioskodawcy oraz zaznaczeniem drzew i krzewów przeznaczonych
do usunięcia (wycinki i przesadzenia) na kopii aktualnej mapy zasadniczej
obejmującej projekt zagospodarowania działki lub terenu
4
Projekt przesadzenia lub zastąpienia wycinanych drzew i krzewów innymi
drzewami lub krzewami.
5
Projekt układu zieleni dla ww. inwestycji sporządzony na kopii mapy jak
wyżej
6
Zgoda właściciela terenu na planowane usunięcie drzew lub krzewów
(oryginał) w przypadku, gdy posiadacz działki nie jest właścicielem terenu,
a także, gdy proponowane do usunięcia drzewa lub krzewy znajdują się
poza jej granicą
7
Upoważnienie2
.............................................
(data)
TAK
NIE
..................................................
(podpis wnioskodawcy)
1 odpis z księgi wieczystej, wypis i wyrys z ewidencji gruntu, akt notarialny zakupu nieruchomości, decyzja
o nabyciu spadku, akt notarialny darowizny, decyzja o przekazaniu nieruchomości w trwały zarząd lub
umowa dzierżawy, inne;
2 wymagane w przypadku działania przez pełnomocnika