nazwa, adres jednostki organizacyjnej lub osoby fizycznej

Komentarze

Transkrypt

nazwa, adres jednostki organizacyjnej lub osoby fizycznej
.............................................
miejscowość, data
......................................................
......................................................
......................................................
nr. tel. ............................................
(nazwa, adres jednostki organizacyjnej lub
osoby fizycznej)
Burmistrz Brzeszcz
ul. Kościelna 4
32 – 620 Brzeszcze
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW (KRZEWÓW)
Na podstawie art. 83 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. O ochronie przyrody /tekst
jednolity Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późniejszymi zmianami/, zwracam się o wydanie
zezwolenia na usunięcie następujących drzew (krzewów):
L.p.
Gatunek drzewa
Obwód mierzony na wys. 130cm
1. Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. Przyczyna usunięcia drzewa:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. Planowany termin usunięcia drzew:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. Planowane nowe nasadzenie (ilość, gatunek, miejsce):
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. Numer działki i położenie, na której rosną:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Ver.1.03
6. Tytuł prawny do nieruchomości, z której mają być usuwane drzewa (krzewy):
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. W przypadku wniosku o wycięcie krzewów należy określić wielkość powierzchni, z której
zostaną usunięte
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
8. Rysunek lub mapa określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości.
1. Ilość załączników: ...................
....................................
podpis wnioskodawcy (-ów)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż drzewa (krzewy) będące przedmiotem wniosku rosną na działce, której
jestem właścicielem (posiadaczem*).
....................................
podpis wnioskodawcy (-ów)
* Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym, do wniosku
dołącza się zgodę jej właściciela.
Ver.1.03

Podobne dokumenty