docnazwa, adres jednostki organizacyjnej lub osoby fizycznej
download 
Reklamacja Transkrypt
nazwa, adres jednostki organizacyjnej lub osoby fizycznej
............................................. miejscowość, data ...................................................... ...................................................... ...................................................... nr. tel. ............................................ (nazwa, adres jednostki organizacyjnej lub osoby fizycznej) Burmistrz Brzeszcz ul. Kościelna 4 32 – 620 Brzeszcze WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW (KRZEWÓW) Na podstawie art. 83 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. O ochronie przyrody /tekst jednolity Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późniejszymi zmianami/, zwracam się o wydanie zezwolenia na usunięcie następujących drzew (krzewów): L.p. Gatunek drzewa Obwód mierzony na wys. 130cm 1. Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 2. Przyczyna usunięcia drzewa: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Planowany termin usunięcia drzew: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 4. Planowane nowe nasadzenie (ilość, gatunek, miejsce): ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 5. Numer działki i położenie, na której rosną: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Ver.1.03 6. Tytuł prawny do nieruchomości, z której mają być usuwane drzewa (krzewy): ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 7. W przypadku wniosku o wycięcie krzewów należy określić wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 8. Rysunek lub mapa określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości. 1. Ilość załączników: ................... .................................... podpis wnioskodawcy (-ów) OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż drzewa (krzewy) będące przedmiotem wniosku rosną na działce, której jestem właścicielem (posiadaczem*). .................................... podpis wnioskodawcy (-ów) * Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym, do wniosku dołącza się zgodę jej właściciela. Ver.1.03
