(PĄ. ^hr

Oświadczenie o stanie majątkowym
Ja, niżej podpisany(a),
.... ...............................
(imiona i nazwisko)
.
...........
Q .s (.p P ^ Z ^ ..
(w przvpadk<Tkol|iet podać nazwisko panieńskie)
urodzony(a),,
zatrudniony(a) w
zamieszkały(a) w ...J
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia
działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z późn.
zm.), zgodnie z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej
wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
1. Dom o powierzchni:Ł<H.t.l.XW-:... m , położony,
adres
___
tytuł prawny: ..^ Q P P b 9 ^ p l,.!< ^ ,,^ 2 9 r ± .
c /< 2
ź .....
irc
2. Mieszkanie (własnościowe, seółdziolczc! wła-cneściowe-lub ino-e):.... Ł .lP t,......
adres:
powierzchnia całkowita:
mz
tytuł prawny (własoeść, współwłasność, wielkość udziału):................................................................
.
3.
(PĄ.s L l& ł^hr.
......................................
^
.
Gospodarstwo rolne: .
p o w ie rz c h nia .......
rodzaj-^ospodaistwa:.
m
a d f e s r r r . ..............................
reózaj-zabudowy: ......
3
O , & 2& Z -
Ct^U)QC
"/fjź , 'uÓ lix'ću •< -
O ^jfćP.
*2 a & u d & u C L
Q .
2 o J > L ip /{P -ó ^
/ -fPź/U,
/V
C p A & u P it
(O / O J -
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
4, inne nieruchomości (płace, działki):
p
o
w
i e
r
z
c
h
n
i
/ C&OtZci O *
(2 ,h ± .:.
f
<
W
/WS/S
-
"
(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł - pod:
' Ó.
C.
/ f "f2~
t i'(S£>T, £ ^u
5. Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:.
/to O
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:....
- papiery wartościowe:...............................................
na kwotę:
II
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej,
jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej, które podleciało
zbyciu w drodze przetargu:
,
nie*
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo
1. a* Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego,
ani też członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.
(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek i fundacji)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
2. a* Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które
mogły- by wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność.
Strona 2 z 4
Egz. Nr 1
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..................
3.
a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni,1
4-luh-kom.isji rewi7yjnpj fipółrtzialmc-
(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:........ *T7T.Z:.......................
4.
W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje:
(nazwa spółki - adresy, wielkość udziałów, ilość akcji)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
Równocześnie oświadczam, źe w spółce................... .CZZZ?.................
moje udziały (lub akcje) przekraczają 10%.
W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10% kapitału.
IV
1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami, nie
zarządzam również taką działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w
prowadzeniu takiej działalności.2
■2-. Prowadzę w wyżej.określony sposób działalność polegającą na:
Strona 3 z 4
Egz. Nr 1
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...........................
V
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
'Z Z^ZZ^P ZZ^^Zki^Zlk.kł^.kZZZZZZZ^Z^ZZZZZZZZ..
0 x ^ z ,z z z .z f..
'&a.Q. y r.Tij,........ z>ż.ćrp.<
f? z z n.
VI
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
ZZIZ&ZcćZZi
>
.
.
o&Ziż-..
2*
'2- "g&"Z"%': "ZZ.
Po'"BZZ
ZZZQ.y:.Ł. & Jak& $ZZ*Z$p..
‘
2 Z M M źc....Z1z :
t—
....................
43.
.......
?
ZZ
.
....................................................
" j ZZf..-. ’ZćZZZ?:Ł:...7Z....ZZ...'ZZ..P*
_;
VII
Inne dodatkuwe dane o stanie majątkowym:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21
sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje
publiczne (Dz.U. z 2006 r. Nr 216 poz. 1584 z poźn. zm.) grozi kara pozbawienia wolności.
lM .?fC {f?.: Z z .i.P Z .:.ZZJfZZ....
(miejscowość, data)
ip r Z 7 rf Z k r
(podpis)
1 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie.
* Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.
H
Wykonano w 2 egz.
Egz. Nr 1 - Prokuratura Apelaoyjna-O k r r f ^ K f t
Egz. Nr 2 - Urząd Skarbowy
fQ hZiPc0 lZ ? /u a ^
Ą
^
< ,
/
O b k o ^ d
V .
t-c ż -e ,
e r- i o / c
„
*
k
ę d fc > b k c k c Z to H
/ JL
ffC t r S k
/
/J
/
o Z/
’b e
Strona 4 z 4
k