DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Pracowniczym Programie

Za³¹cznik Nr 1 do Umowy Zak³adowej
DEKLARACJA UCZESTNICTWA
w Pracowniczym Programie Emerytalnym Uniwersytetu Œl¹skiego w Katowicach
Imiê i nazwisko Pracownika
Data urodzenia i obywatelstwo
NIP
PESEL1/Seria i nr dowodu osobistego
/
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
(wpisaæ jeœli jest inny ni¿ adres zamieszkania)
Oœwiadczam, ¿e:
1) otrzyma³em/am kopiê Umowy Zak³adowej,
2) zapozna³em/am siê z treœci¹ Umowy Zak³adowej i akceptujê jej warunki,
3) a)
b)
2
3
wyra¿am wolê przyst¹pienia do Pracowniczego Programu Emerytalnego na tych warunkach,
wyra¿am wolê zmiany nastêpuj¹cych zapisów w Deklaracji Uczestnictwa w Pracowniczym Programie Emerytalnym
4
zmi ana danych osobowych
4
zmiana wysokoœci sk³adki dodatkowej
4
zmiana osób uposa¿onych
4) deklarujê Sk³adkê Dodatkow¹ w wysokoœci
,
z³otych
s³ownie:
oraz upowa¿niam Pracodawcê do naliczania Sk³adki Dodatkowej, potr¹cania jej z mego Wynagrodzenia po opodatkowaniu, po uprzednim
uwzglêdnieniu potr¹ceñ wynikaj¹cych z przepisów prawa i przelewania jej na Rachunek Dodatkowy,
5) wyra¿am wolê, aby po mojej œmierci Œrodki zgromadzone w Pracowniczym Programie Emerytalnym otrzyma³/otrzymali:
Nazwisko i imiê
Data urodzenia
Nr PESEL
Udzia³ w %
6) Wyra¿am zgodê na przetwarzanie moich danych osobowych przez Pracodawcê i ING FIO Stabilnego Wzrostu Emerytura Plus
zarz¹dzany przez ING Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. z siedzib¹ w Warszawie, Plac Trzech Krzy¿y 10/14 ("Fundusz") do celów
realizacji Pracowniczego Programu Emerytalnego ("PPE") i zobowi¹zujê siê do ich aktualizacji w przypadku zaistnienia zmian. Oœwiadczam,
¿e zosta³em/am poinformowany/a o tym, ¿e:
- administratorami danych osobowych s¹: Pracodawca i Fundusz,
- przys³uguje mi prawo dostêpu do treœci moich danych osobowych oraz do ich poprawiania.
W celu realizacji obowi¹zków zwi¹zanych z funkcjonowaniem PPE przetwarzanie danych osobowych bêdzie powierzone innym podmiotom
na zasadach okreœlonych w art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z póŸn. zm.).
7) wyra¿am zgodê na dorêczanie, na wy¿ej wymieniony adres potwierdzeñ transakcji co szeœæ miesiêcy
Podpis Pracownika
Oœwiadczenia wymienione w pkt 4 i 5 nie s¹ obowi¹zkowe.
5
Tak
Nie
Podpis osoby przyjmuj¹cej deklaracjê
z upowa¿nienia Pracodawcy
1
W przypadku osób nieposiadaj¹cych obywatelstwa polskiego nr paszportu b¹dŸ innego dokumentu potwierdzaj¹cego to¿samoœæ.
2
Zakreœliæ w przypadku przystêpowania pracownika do Pracowniczego Programu Emerytalnego.
3
Zakreœliæ w przypadku zmiany przez uczestnika Programu Deklaracji Uczestnictwa.
4
Zaznaczyæ w³aœciwe pole dotycz¹ce wprowadzanej zmiany.
5
Zaznaczyæ w³aœciwe pole.
Data z³o¿enia Deklaracji
Wype³nia Pracodawca:
1. Stwierdzenie zgodnoœci Deklaracji z warunkami
Tak
Pracowniczego Programu Emerytalnego
Nie
2. Data zwrotu Deklaracji Pracownikowi
3. Data przyst¹pienia Pracownika do Programu
Druk w 4 egz.: Orygina³ i kopia dla Funduszu, kopia dla Pracownika i kopia dla Pracodawcy
Podpis osoby weryfikuj¹cej
z upowa¿nienia Pracodawcy