rachunek do umowy zlecenia

RACHUNEK DO UMOWY ZLECENIA
Szczecin, dn. ____________________________________
Nazwisko i imiona _________________________________________________________
Miejsce urodzenia __________________ data urodzenia ___________________________
Miejsce zamieszkania _______________________________________________________
Kod pocztowy ______________________ poczta ________________________________
Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić) podatnika *)
____________________
Właściwy zleceniobiorcy Urząd Skarbowy ______________________________________
Dla
SPWSZ, ul. Arkońska 4, 71-455 Szczecin
Za wykonanie: _____________________________________________________________
W okresie ________________________________________________________________
zgodnie z zawartą umową nr ________________ z dnia ____________________________
na kwotę _____________ słownie: ____________________________________________
przelew na konto**) _________________________________________________________
Oświadczam, iż w miesiącu, w którym nastąpi wypłata ww. wynagrodzenia, tj. w miesiącu ………………………
moje wynagrodzenie, od którego opłacana jest składka na ubezpieczenie emerytalne i rentowe u innego płatnika
niż SPWSZ jest: ***)
1. niższe niż 1850zł
2. równe lub wyższe niż 1850 zł
3. jestem żołnierzem, funkcjonariuszem Policji, Służby Celnej, ABW, Wywiadu Wojskowego, CBA,
Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Biura Ochrony Rządu, Straży
Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Więziennej
4. prowadzę działalność gospodarczą, od której odprowadzam składki na ubezpieczenia społeczne
5. prowadzę działalność gospodarczą, od której odprowadzam składki na ubezpieczenia społeczne na
preferencyjnych warunkach
6. prowadzę działalność gospodarczą, od której opłacam tylko składkę na ubezpieczenie zdrowotne
7. nie osiągam innych dochodów, od których jest obowiązek opłacania składek na ubezpieczenia społeczne.
Jednocześnie wyrażam zgodę na obciążenie mnie kosztami składek w części finansowanej przez ubezpieczonego
(Zleceniobiorcę) na ubezpieczenie społeczne w przypadku wprowadzenia SPWSZ w błąd, przy składaniu
niniejszego oświadczenia oraz kosztami odsetek od nieterminowego odprowadzenia z tego tytułu składek.
.....................................
(podpis Zleceniobiorcy)
Stwierdzam, że praca została wykonana według warunków w/w umowy.
.....................................
(podpis osoby uprawnionej)
do potwierdzania rachunku
* NIP w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej
** Numer konta podawać tylko na rachunku składanym po raz pierwszy lub przy zmianie numeru konta
*** Niepotrzebne skreślić