lista mienia przesiedlenia

…………………………., dn. ………………
Imię………………………….………….
Nazwisko……………………………….
Ul. ………………………………………
Miejscowość ……………………………
Stan ……………………. Kod ……..….
Kraj : USA
Imię………………………….………….
Nazwisko……………………………….
Ul. ………………………………………
Miejscowość ……………………………
Kod pocztowy ……..…..........................
Kraj : POLSKA
NIP……………………………………..
PESEL……………..…….………..……
LISTA MIENIA PRZESIEDLENIA
Lp.
Nazwa mienia przesiedlenia
Ilość szt.
Wartość w USD
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK oświadczam, że w/w listę sporządzono na podstawie Rozporządzenia Rady (WE) z dnia 16 listopada
2009 r. ustanawiającego wspólnotowy system zwolnień celnych.
Listę zakończono na pozycji …………… . Ww. rzeczy (mienie) stanowią moją własność i służyły mi podczas pobytu
za granicą przez okres co najmniej 6. miesięcy. Mój pobyt za granicą trwał od ……….…..…….. do …………….……..
Jednocześnie oświadczam, że nie korzystałem ze zwolnienia z należności celnych i podatkowych w myśl Rozporządzenia Rady (WE) nr 1186/09, stanowiącego
wspólnotowy system zwolnień celnych. Ww. rzeczy nie są przeznaczone do dalszej odsprzedaży i będą używane w kraju do tego samego celu, w jakim były
używane poza terytorium Wspólnoty.
Oświadczam, że przesyłka nie zawiera przedmiotów wyprodukowanych przed 1945 r., broni, narkotyków, wyrobów alkoholowych, wyrobów tytoniowych,
użytkowych środków transportu, przedmiotów wykorzystywanych do wykonywania rzemiosła lub zawodu.
Jestem świadomy/a, że każde pożyczenie, oddanie w zastaw, wynajęcie bądź zbycie przed upływem 12. miesięcy od daty dopuszczenia do swobodnego obrotu
spowoduje obowiązek uiszczenia należności celnych przywozowych.
Data i czytelny podpis …………………………………………………