LISTA MIENIA PRZESIEDLENIA Nazwa mienia

Imię ………………………………………
……………..data…………….
Nazwisko…………………………………
ul…………………………………………..
Miejsc……………………………………..
Stan ………………………kod………….
Kraj
USA
Imię …………………………………..
Nazwisko……………………………..
ul……………………………………….
NIP:………………………………….
Miejsc…………………kod……………
PESEL………………………………
( ADRES W POLSCE)
LISTA MIENIA PRZESIEDLENIA
Lp.
Nazwa mienia przesiedlenia
szt.
Wartość w USD
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK oświadczam , że w/w listę sporządzono na podstawie
Rozporządzenia Rady EWG z dnia 16 listopada 2009r ustanawiającego wspólnotowy system zwolnień celnych.
Listę zakończono na pozycji ……….Ww. rzeczy (mienie) stanowią moją własność i służyły mi podczas pobytu za granicą przez
okres co najmniej 6 miesięcy. Mój pobyt zagranicą trwał (był) od………………………do …………………………………
Jednocześnie oświadczam , że nie korzystałem ze zwolnienie z należności celnych i podatkowych w myśl Rozp. Rady EWG nr
1186/09 stanowiącego wspólnotowy system zwolnień celnych. W/w rzeczy nie są przeznaczone do dalszej odsprzedaży.
Oświadczam ,że przesyłka nie zawiera przedmiotów wyprodukowanych przed 1945 rokiem , broni ani narkotyków.
Czytelny podpis………………………………………………………….