Zawiadomienie o szkodzie

Zawiadomienie o szkodzie
Ubezpieczający/Właściciel
Pekao Leasing Sp. z o.o.
02-670 Warszawa, ul. Puławska 182
Nazwa i adres Korzystającego:
Numer umowy leasingu:
Data wystąpienia szkody:
Miejsce powstania szkody:
Rodzaj szkody *:
Opis zdarzenia:
Przewidywana wysokość szkody:
Czy zostało wszczęte śledztwo (jeśli tak,
proszę o podanie jednostki policji
prowadzącej dochodzenie)
Osoba zgłaszająca/kontakt telefoniczny:
Załączniki:
Ksero umowy leasingu, ksero faktury zakupu
* OG – ogień, KR – kradzież, MB – maszynowa, IN – inne
Oświadczam, że powyższe informacje zostały podane zgodnie z prawdą.
................................................................................
Miejscowość, data, podpis (czytelny lub pieczątka imienna)
UWAGA:
Prosimy o przesłanie wypełnionego formularza drogą mailową pod adres:
[email protected] lub faks 0-22 543 08 98 do T.U. Generali S.A.
0-22 540-53-13, 540-51-99 – prośba o telefoniczne potwierdzanie otrzymanie przez
T.U. Generali S.A. zgłoszenia szkody