PODANIE - Technikum Ciechanów

___________
PESEL kandydata
PODANIE
o przyjęcie do szkoły ponadgimnazjalnej
Dyrektor
Technikum Przemysłu Mody
ul. Wł. Reymonta 2
06-400 Ciechanów
I.
Dane osobowe kandydata do szkoły:
Imiona, nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………….
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów…………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………………………….
(dzień, miesiąc, rok, miejscowość)
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………….
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, mieszkania, gmina, województwo)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy: …………………………………………………………………………………………………………
(do rodzica/opiekuna)
(do kandydata)
II.
Inne szkoły, do których składam podanie do klasy pierwszej:
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(pełna nazwa szkoły ponadgimnazjalnej, ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(pełna nazwa szkoły ponadgimnazjalnej, ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)
Wypełniają uczeń i rodzice/opiekunowie prawni
III.
Informacja o uczniu
(wypełnia uczeń)
1. Jakie zainteresowania rozwijałeś/aś w okresie nauki w gimnazjum? (np. jakie lubisz
przedmioty, twoje osiągnięcia w konkursach, inne zainteresowania, pasje?)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………
Podpis ucznia
(wypełniają rodzice/opiekunowie prawni)
Wyrażamy zgodę na przyjęcie …………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko kandydata)
do Technikum Przemysłu Mody w Ciechanowie zgodnie z informacjami zawartymi w
podaniu.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
(miejsce na dodatkowe informacje)
………………………………………………….
……………………………………………………………………………
(miejscowość, data)
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych ……………………………………………………..
(imię i nazwisko kandydata)
w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia rekrutacji do szkoły ponadgimnazjalnej.
……………………………………………………….
…………………………………………………………….
(podpis kandydata)
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)
………………………………………………….
(miejscowość, data)
IV.
1.
2.
3.
Załączniki
Świadectwo ukończenia szkoły
oryginał kopia
Zaświadczenie o wynikach egzaminu gimnazjalnego
Zaświadczenie o uzyskaniu tytułu laureata lub finalisty ogólnopolskich
olimpiad przedmiotowych lub tytułu laureata konkursów przedmiotowych o
zasięgu wojewódzkim i ponadwojewódzkim, o których mowa w $ 3 ust. 9 i 10
zarządzenia
4. Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do podjęcia praktycznej
nauki zawodu, wydane na podstawie odrębnych przepisów
5. Opinia wydana przez publiczną poradnię psychologiczno – pedagogicznej, w
sprawie pierwszeństwa w przyjęciu ucznia z problemami zdrowotnymi
Uwaga! Kopie dokumentów z poz. 1 i 2 potwierdza Dyrektor Gimnazjum, kopie dokumentów z poz. 3-5
potwierdza rodzic/opiekun kandydata