Usługa uzupełnienia salda konta przedpłat przez obciążenie

Wskazówki wypełniania
PL
Prosimy wypełnić koniecznie niemiecki formularz! Dziękujemy!
1
Usługa uzupełnienia salda konta
przedpłat przez obciążenie rachunku
bankowego
2
Formularz prosimy wypełnić w całości przy zastosowaniu komputera.
Jeśli komputer jest niedostępny, prosimy użyć maszyny do pisania lub
wypełnić formularz ręcznie czytelnymi drukowanymi literami. Właściwe
opcje zaznaczyć krzyżykiem. Pola obowiązkowe są oznaczone gwiazdką
(*).
Dane użytkownika
Numer użytkownika
Nazwa firmy, forma prawna zgodnie z wpisem do rejestru handlowego
Osoba odpowiedzialna za udzielanie informacji (nazwisko, imię)
Telefon
(poprzedzony numerem kierunkowym kraju i regionu)
E-mail firmowy
Chciałbym zamówić usługę uzupełnienia salda konta przedpłat przez
obciążenie rachunku bankowego i niniejszym zlecam przedsiębiorstwu
Toll Collect GmbH:
uzupełnienie mojego konta przedpłat przez obciążenia rachunku
bankowego w ramach polecenia zapłaty SEPA.
Przedsiębiorstwo Toll Collect będzie w sposób automatyczny uzupełniało
saldo konta przedpłaconego, zanim środki na koncie zostaną
wykorzystane. Wysokość i częstotliwość obciążenia rachunku będą
dostosowane do moich opłat drogowych. Obciążenie wskazanego przeze
mnie rachunku bankowego nastąpi przez pobranie środków w ramach
polecenia zapłaty SEPA. Uzgodniony został jednodniowy termin
wstępnego powiadomienia o obciążeniu rachunku.
Należne opłaty i koszty usług dodatkowych zostaną ściągnięte
bezzwłocznie po fakturowaniu w ramach polecenia zapłaty SEPA.
Pobór środków w ramach obciążenia rachunku
z góry za następnych 14 dni
z góry za następnych 30 dni
Wysokość i moment obciążenia rachunku są zależne od Pana/Pani opłat
drogowych.
Toll Collect pobiera opłatę zgodnie z aktualnym cennikiem. W przypadku
zawinionego przeze mnie obciążenia zwrotnego rachunku bankowego na
skutek braku środków ureguluję koszty poniesionej szkody. W tym
przypadku minimalna kwota wyrównania szkody wynosi 7,50 Euro.
Zachowuję prawo do wykazania, że nie wystąpiła żadna lub wystąpiła
jedynie nieznaczna szkoda. W przypadku obciążenia zwrotnego
rachunku bankowego na skutek braku środków Toll Collect zastrzega
sobie także prawo do jednostronnego wypowiedzenia niniejszego
porozumienia.
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
99
Udzielenie niniejszego zlecenia nie ma wpływu na obowiązki
użytkownika wynikające z punktu 21.4 Ogólnych Warunków Umów, z § 4
ust. 6 Ustawy o opłacie myta na ponadregionalnych drogach federalnych
i z § 6 ust. 5 rozporządzenia dotyczącego poboru myta od ciężkich
pojazdów użytkowych (Lkw-MautV). Toll Collect GmbH nie przejmuje w
tym względzie żadnej odpowiedzialności. Niniejsze zlecenie można
wypowiedzieć w dowolnej chwili wobec Toll Collect GmbH lub banku
prowadzącego rachunek bankowy. Już zrealizowane transakcje
obciążenia rachunku nie są objęte wypowiedzeniem. Uzupełniająco
obowiązują „Ogólne warunki umów”, jeśli nie uzgodniono inaczej.
Zapewniam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są kompletne i
zgodne z prawdą.
Podane informacje będą przechowywane, przetwarzane i
wykorzystywane przez Toll Collect GmbH dla celów realizacji
zleceń/umowy.
Miejscowość, data
Podpis i ewent. stempel firmowy
Formularz należy opatrzyć prawnie wiążącym podpisem oraz stemplem
firmowym i wysłać wraz z potwierdzonym przez bank płatnika
upoważnieniem dotyczącym polecenia zapłaty SEPA dla firm na poniższy
adres: Toll Collect GmbH, Customer Service, Postfach 11 03 29, 10833
Berlin, Niemcy.
Pole obowiązkowe
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 096, V 5.0, Stan: 06/2015
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Na zlecenie