Załącznik nr 5 do SIWZ ................................................ FORMULARZ

Załącznik nr 5 do SIWZ
................................................
(pieczęć firmowa Wykonawcy)
FORMULARZ
określający przynależność lub brak przynależności do tej samej grupy kapitałowej
Dotyczy przetargu nieograniczonego znak: WiMBP-VI-212/04/2016 na sprzedaż, dostawę i montaż
specjalistycznego sprzętu oraz wykonanie usług szkoleniowych w ramach zadania ,,Rzeszów dostępny od A do Z dostosowanie pięciu filii Wojewódzkiej i Miejskiej Biblioteki Publicznej w Rzeszowie do potrzeb osób starszych,
niewidomych i niedowidzących, mające na celu zwiększenie dostępności do zbiorów i obiektów”
INFORMACJA DOTYCZĄCA GRUPY KAPITAŁOWEJ
W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego znak: WiMBP-VI-212/04/2016
informuję, iż:*
1)
do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji
i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) należą następujące podmioty:
…………………………………………………………………………………………………………………
............................................................................………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
............................................................................………………………………………………………………
2)
nie należę/nie należymy do grupy kapitałowej.
* niepotrzebne skreślić; Wykonawca musi wybrać pkt 1 lub pkt 2.
Miejscowość, data: ….........................................
......................................................................
(pieczęć i podpis Wykonawcy lub
osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy)
1
---------------------------------------------------------------------------------Realizację zadania „Rzeszów dostępny od A do Z – dostosowanie pięciu filii Wojewódzkiej i Miejskiej Biblioteki Publicznej w Rzeszowie do potrzeb osób
starszych, niewidomych i niedowidzących, mające na celu zwiększenie dostępności do zbiorów i obiektów” dofinansowano z budżetu Miasta Rzeszowa w
ramach Rzeszowskiego Budżetu Obywatelskiego na 2016 rok