Wniosek OC instruktora lotniczego

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIEC ZENIA ODPOWIEDZIALN OŚCI CYWILNEJ
SPORTOWCÓW, TRENERÓW, INSTRUKTORÓW SPORTOWYCH,
PRACOWNIKÓW OBSŁUGI SPORTU, ORGANIZACJI SPORTOWYCH
ORAZ PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH DZIAŁA LNOŚĆ
O CHARAKTERZE SPORTOWO-REKREACYJNYM
(grupa ubezpieczenia 56)
1.
Ubezpieczający: ....................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko/nazwa)
-
.................................................................................................................................................
(Adres zamieszkania/siedziby)
.................................................................................................................................................................................
2.
PESEL*
REGON
NIP
Telefon ........................................................................
Ubezpieczony: .......................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko/nazwa)
-
.................................................................................................................................................
(Adres zamieszkania/siedziby)
.................................................................................................................................................................................
3.
PESEL*
REGON
NIP
Telefon ........................................................................
INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE O UBEZPIECZONYM:
A. Działalność o charakterze sportowo-rekreacyjnym:
1) Rodzaj prowadzonej działalności:
a)
działalność stadionów i pozostałych obiektów sportowych,
b)
centrum fitness oraz siłownie ,
c)
szkoły: narciarstwa, snowboardu, jeździectwa, wspinaczki, nurkowania, sportów wodnych,
motorowych, lotniczych **
d)
pozostała działalność związana ze sportem (jaka?) .......................................................................
2) Forma prowadzonej działalności: .................................................................................................................
B. Instruktorzy i trenerzy (osoby fizyczne):
a)
instruktorzy i trenerzy sportów lotniczych, motorowych, motorowodnych, wspinaczki górskiej
i skalnej, nurkowania z użyciem specjalistycznego sprzętu, żeglarstwa morskiego **
b)
instruktorzy i trenerzy kolarstwa, jeździectwa, snowboard, narciarstwa, gimnastyki akrobatycznej
akrobatycznej, sportów walki, sportów wodnych innych niż wymienione w punkcie a) **
c)
instruktorzy i trenerzy pozostali
C. Przewodnicy turystyczni:
górscy
pozostali
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49,
kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, www.pzu.pl, infolinia: 801 102 102
D. Sportowcy (dyscyplina sportu):
1. Dyscyplina sportu:
a)
kolarstwo,
b)
narciarstwo zjazdowe, snowboard
c)
sporty motorowe (w tym sporty lotnicze i motorowodne)**
d)
sporty walki (jakie?) .........................................................................................................................
e)
jeździectwo
f)
żeglarstwo
g)
sporty lotnicze, inne niż wymienione w punkcie c)
h)
pozostałe dyscypliny sportowe (jakie?) ...........................................................................................
od
4.
OKRES UBEZPIECZENIA:
5.
SUMA GWARANCYJNA:
na wszystkie wypadki ubezpieczeniowe
do
złotych
złotych
na jeden wypadek ubezpieczeniowy
6.
FRANSZYZA REDUKCYJNA (udział własny w szkodzie):
zakres podstawowy: ........................................................................................................................................
klauzule nr ............ : ........................................................................................................................................
7.
ROZSZERZENIE PODSTAWOWEGO ZAKRESU UBEZPIECZENIA O DODATKOWE RYZYKA
– KLAUZULE DODATKOWE:
Nr. stat.
Klauzule dodatkowe
Limit
odpowiedzialności
– w zł
Informacje
dodatkowe
101
Klauzula nr 1 – Rozszerzenie zakresu terytorialnego o szkody
będące następstwem zdarzenia ubezpieczeniowego, który zaszedł
w jakimkolwiek miejscu na świecie, z wyłączeniem USA i Kanady.
102
Klauzula nr 2 – Rozszerzenie zakresu terytorialnego o szkody
będące następstwem zdarzenia ubezpieczeniowego, który zaszedł
na terenie USA i Kanady.
103
Klauzula nr 3 – Rozszerzenie zakresu terytorialnego o szkody
będące następstwem zdarzenia ubezpieczeniowego, który zaszedł
w jakimkolwiek miejscu na świecie.
Klauzula nr 5 – Rozszerzenie zakresu o szkody wyrządzone pracownikom ubezpieczonego, powstałe w następstwie wypadku przy
pracy.
Liczba zatrudnionych pracowników:
105
Klauzula nr 7 – Rozszerzenie zakresu o szkody powstałe w nieruchomościach, z których ubezpieczony korzystał na podstawie
umowy najmu, dzierżawy, użytkowania, leasingu, lub innej podobnej
formy korzystania z cudzej rzeczy.
Rodzaj umowy/ów, adresy i rodzaj
nieruchomości, z których korzysta
Ubezpieczony:
Klauzula nr 8 – Roszczenie zakresu o szkody powstałe w rzeczach
ruchomych, z których ubezpieczony korzystał na podstawie umowy
najmu, dzierżawy, użytkowania, leasingu lub innej podobnej formy
korzystania z cudzej rzeczy.
Rodzaj umowy/ów i rodzaje ruchomości, z których korzysta Ubezpieczony:
Klauzula nr 62 – Roszczenie zakresu ubezpieczenia o szkody
powstałe w rzeczach przyjętych na przechowanie do szatni.
Sposób zabezpieczenia rzeczy oddanych do szatni na przechowanie:
107
108
162
8.
Czy w okresie 3 ostatnich lat Ubezpieczony posiadał ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej sportowców,
trenerów, instruktorów sportowych, pracowników obsługi sportu, organizacji sportowych oraz podmiotów prowadzących działalność o charakterze sportowo-rekreacyjnym?
TAK
NIE
Jeżeli „TAK”, prosimy o podanie następujących informacji:
1)
nazwy zakładów ubezpieczeń i okresy ubezpieczenia: ..................................................................................
2)
........................................................................................................................................................................
ilość i wysokość zgłoszonych roszczeń oraz wypłaconych odszkodowań (data wypłaty): ................................
........................................................................................................................................................................
W ciągu ostatnich 3 lat wypłacone zostały ................... odszkodowania na łączną kwotę ....................... zł.
9. Rozłożenie płatności na raty:
TAK
NIE
Ilość rat ..........
PZU SA ZASTRZEGA SOBIE PRAWO DO ZADAWANIA PYTAŃ DODATKOWYCH,
NIEZBĘDNYCH DO WŁAŚCIWEJ OCENY RYZYKA
10. Oświadczenie
Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty.
..........................................................., data ................................. r.
................................................................
(podpis ubezpieczającego)
(miejscowość)
NA PODSTAWIE ART. 815 KODEKSU CYWILNEGO PODANIE INFORMACJI WYMAGANYCH DO ZAWARCIA UMOWY UBEZPIECZENIA
JEST OBOWIĄZKOWE.
właściwe zaznaczyć
**) niepotrzebne skreślić
**) dotyczy tylko osób fizycznych
KALKULACJA SKŁADKI – WYPEŁNIA PZU SA
ZAKRES
UBEZPIECZENIA
Kod/
nr stat.
SKŁADKA
PODSTAWOWA
Zwyżka za
szkodowość
–w%
Zniżka
za franszyzę
redukcyjną
–w%
Zniżka
za franszyzę
redukcyjną
–w%
Zniżka
za zawarcie
zbiorowej umowy
ubezpieczenia
–w%
Zakres podstawowy
Klauzula nr 1
101
Klauzula nr 2
102
Klauzula nr 3
103
Klauzula nr 5
105
Klauzula nr 7
107
Klauzula nr 8
108
Klauzula nr 62
162
RAZEM:
Zniżka promocyjna ......................................................................... – w %
Zniżka promocyjna ......................................................................... – w %
Zniżka promocyjna ......................................................................... – w %
Zwyżka za ratalny schemat płatności – w %
SKŁADKA DO ZAPŁATY:
SKŁADKA
NALEŻNA
4-38-PZU SA 6822/III