leki własne pacjentów - oświadczenie - USK-WAM
Transkrypt
leki własne pacjentów - oświadczenie - USK-WAM
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora nr 87, z dnia 15 kwietnia 2013r. LEKI WŁASNE PACJENTA Zwracam się z prośbą o kontynuację procesu leczenia ustalonego przez lekarzy specjalistów/lekarza rodzinnego, nie będącego aktualnie Dane identyfikujące pacjenta powodem pobytu w szpitalu. Poinformowany o ograniczeniach w asortymencie leków stosowanych w szpitalu, wynikających z obowiązku stosowania leków znajdujących się w receptariuszu szpitalnym, oświadczam, że wyrażam zgodę na podawanie w trakcie hospitalizacji lekarstw będących moją własnością. Imię ………………………………………………. Jednocześnie zobowiązuję się do nieprzyjmowania żadnych produktów leczniczych oraz suplementów diety poza zleconymi przez lekarza i podanymi przez personel pielęgniarski w trakcie pobytu w klinice/oddziale Nazwisko ………………………………………. Nr ks. gł. ……………………………………….. PESEL ……………………………………………. ………………………………………………………………………………………… Data i podpis pacjenta/opiekuna/członka rodziny WYKAZ L.p. Nazwa leku Dawka Postać np. tabletka, ampułka, syrop Uwagi lekarza Przyjęto-ilość Data i podpis przyjmującego Zwrócono-ilość Data i podpis odbierającego ……………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………. …………………………………………….. Uwagi: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………