Kwestionariusz Zgłoszenia Szkody
Transkrypt
Kwestionariusz Zgłoszenia Szkody
Niniejszy kwestionariusz należy przesłać na Fax. (+48 22) 318-81-01 Tel. (+48 22) 318-85-37 E-mail: [email protected] ING Lease (Polska) Sp. z o.o. Ul.Puławska 2 02-566 Warszawa Kwestionariusz Zgłoszenia Szkody Dane Korzystającego Użytkownika Pełna nazwa Adres siedziby (miejscowość, ul., nr domu) Adres korespondencyjny Osoba zgłaszająca Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Numer umowy leasingowej Numer certyfikatu / polisy Towarzystwo Ubezpieczeniowe (nazwa, adres), w którym będzie likwidowana szkoda Data powstania szkody Numer szkody Data zgłoszenia szkody do Zakładu Ub. Miejsce szkody Szkoda komunikacyjna Marka, model pojazdu Numer rejestracyjny Numer nadwozia Szkoda likwidowana z ryzyka AC Upoważnienie do odbioru odszkodowania należy wystawić na Korzystającego OC OC sprawcy Warsztat Rodzaj szkody częściowa całkowita kradzież Opis Uszkodzeń Nazwa warsztatu, adres Szkoda majątkowa Przedmiot szkody majątkowej Okoliczności szkody opis (rodzaj szkody) ..................................... ..................................... ..................................... Wstępna wycena szkody Policja adres, telefon, nr sprawy Czy pozostałe mienie jest ubezpieczone w innym TU Tak Nie Czy pozostałe mienie firmy zostało uszkodzone Tak Nie Uwagi i dodatkowe informacje Nazwa Towarzystwa ..................................... ..................................... Podpis i data Pieczęć podpis Korzystającego/ Najemcy Załączniki Data