docZgłoszenie szkody FGA - Auto
download 
Reklamacja Transkrypt
Zgłoszenie szkody FGA - Auto
Wniosek o wydanie upowaĪnienia do odbioru odszkodowania : ]ZLĎ]NX ] ]DLVWQLHQLHP V]NRG\ SURVLP\ R VWDUDQQH L F]\WHOQH GUXNRZDQ\PL OLWHUDPL Z\SHãQLHQLH ZQLRVNX RUD] SU]HVãDQLH IDNVHPHPDLOHP QD ZVND]DQ\ SRQLijHM QXPHUHPDLO 2GELyU RGV]NRGRZDQLD Z\PDJD X]\VNDQLD SLVHPQHJR XSRZDijQLHQLD ILQDQVXMĎFHJR:SU]\SDGNXGRGDWNRZ\FKS\WDĝSURVLP\RNRQWDNW FGA Leasing Polska Sp. z o.o., al. WyĞcigowa 6, 02-681 Warszawa Michał Komarnicki fax 0-22 - 607 49 03 tel. 0-22 - 607 48 16 e-mail: [email protected] Numer umowy leasingu: Korzystający: ........................................................................................................................................................... Dane adresowe: ………………………………............................................................................................................... Osoba kontaktowa: ……………………………….......................................................................................................... Tel. stacjonarny:.......................................................Tel. komórkowy:....................................................................... Fax:......................................................... e-mail:......................................................................................................... Marka pojazdu:................................. UpowaĪniü do odbioru odszkodowania: Numer rejestracyjny:................................. NRU]\VWDMĎF\ ZDUV]WDW nazwa podmiotu: ........................................................................................................................................................ adres: ......................................................................................................................................................................... nr konta bankowego:................................................................................................................................................... Nazwa zakładu ubezpieczeĔ adres jednostki, w której likwidowana jest szkoda: ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Numer szkody:...................................................... Data szkody: ............................. Szkoda likwidowana z ubezpieczenia : autocasco OC sprawcy* Krótki opis zdarzenia: ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ uszkodzone elementy: WartoĞü szkody ( netto/brutto**) : ........................................................na podstawie: kosztorysu/faktury** Uwaga: do wniosku proszĊ załączyü kosztorys naprawy, lub kopiĊ faktury za naprawĊ …………………………….. miejscowoĞü data * właĞciwe zaznaczyü znakiem X ** niepotrzebne skreĞlic …………………....... czytelny podpis
