WNIOSEK O UZGODNIENIE LOKALIZACJI REKLAMY (TABLICY

DT.
.2016
miejscowość i data
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A
DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Imię i Nazwisko/Nazwa podmiotu
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon2)
miejsce na pieczęć Urzędu
Nr sprawy Wnioskodawcy
Urząd Miasta Rydułtowy
Referat Dróg i Transportu
ul. Ofiar Terroru 36, 44-280 Rydułtowy
WNIOSEK O UZGODNIENIE LOKALIZACJI REKLAMY
(TABLICY INFORMUJĄCEJ)
B
PROSZĘ O UZGODNIENIE LOKALIZACJI REKLAMY W PASIE DROGOWYM
Drogi gminnej, ulicy
Na działce nr
w Rydułtowach
Rodzaj reklamy1)
□
jednostronna
zgodnie z załącznikiem graficznym
□ dwustronna
Tablica zawierać będzie1)
oświetlenie zewnętrzne
□
□ inna
□ oświetlenie wewnętrzne □ elementy odblaskowe
Odległość skrajnego od strony jezdni elementu reklamy do zewnętrznej krawędzi
jezdni drogi gminnej wynosić będzie
m
C
WYMIARY, POWIERZCHNIA REKLAMY UMIESZCZONEJ W PASIE DROGOWYM
Długość
Szerokość
m
Inne (np. średnica zewn.)
m
m
Wymiary, powierzchnia urządzeń nie związanych
z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku
ustawienia reklamy (kabel oświetleniowy, inne)
D
Powierzchnia
jednostronna
Powierzchnia
dwustronna
m2
Długość
m2
Szerokość w
rzucie poziomym
m2
Powierzchnia
m
m
m2
POWIERZCHNIA ZAJĘTEGO PASA DROGOWEGO
Jezdnia, chodnik/ciąg pieszy, ścieżka rowerowa, pobocze, zjazd, parking,
zatoka, tereny zielone
Obiekt mostowy
Powierzchnia
inna
Powierzchnia:
m2
Powierzchnia:
m2
Powierzchnia:
Razem powierzchnia umieszczanych urządzeń
m2
E
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM
1. Plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem miejsca, którego dotyczy wniosek
2.
Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem lokalizacji reklamy
i zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego – 2 egz.
3.
Szata graficzna reklamy zawierająca wizualizację, opis materiałów konstrukcyjnych wraz z sposobem
zamocowania i podaniem wymiarów reklamy umieszczonej w pasie drogowym – 2 egz.
4.
Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości (jeśli reklama ma stać poza
pasem drogowym)1)
akt własności
umowa najmu
odpis z księgi wieczystej
umowa dzierżawy
inne
zgoda właściciela nieruchomości na postawienie reklamy lub ksero umowy z właścicielem słupów
oświetleniowych jeżeli reklama ma wisieć na słupie lub oświadczenie o posiadaniu takiej umowy1)
5.
□
□
□
□
□
1)
2)
□
□
Odpis z Krajowego Rejestru Sądowego/Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności
Gospodarczej (jeśli wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą) 1) lub
Pełnomocnictwo z uiszczoną opłatą skarbową w wysokości 17,00 zł (jeśli wnioskodawca
reprezentowany będzie przez pełnomocnika)1)
SPOSÓB ODBIORU DOKUMENTÓW1)
F
1.
□
Sposób
przekazania:
Odbiór osobisty
Wysłać pocztą
zaznaczyć "x" odpowiednie pozycje
telefon nieobowiązkowy
G
PRAWIDŁOWOŚĆ DANYCH NA WNIOSKU POTWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM
miejscowość i data
H
1.
podpis/pieczątka wnioskodawcy, pełnomocnika
ADNOTACJA URZĘDU
Dzień
odbioru/wysłania:
Podpis
I
INFORMACJA DLA SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
Opis ogólny/Uwagi
1. Reklamy wymagają stosownego zezwolenia zgodnie z przepisami Prawa budowlanego. Przed
uzyskaniem w/w zezwolenia konieczne jest uzgodnienie z Zarządcą drogi lokalizacji reklamy.
2. Zgodnie z art. 39 ust. 3 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych lokalizowanie
w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania
drogami lub potrzebami ruchu drogowego może nastąpić wyłącznie za zezwoleniem właściwego
Zarządcy drogi. Zezwolenie niniejsze nie jest jednoznaczne z zezwoleniem na zajęcie pasa
drogowego.
3. Zgodnie z art. 39 ust. 1 pkt 5 Ustawy o drogach publicznych zabrania się umieszczania w pasie
drogowym reklam imitujących znaki i sygnały drogowe oraz urządzenia bezpieczeństwa ruchu
drogowego, jak również umieszczenia w tym pasie reklam poza obszarem zabudowanym,
z wyłączeniem parkingów i miejsc obsługi podróżnych.
Wymagania formalne
1. Wypełniony formularz wniosku wraz z załącznikami.
2. Pełnomocnictwo - w przypadku ustanowienia pełnomocnika (oryginał lub urzędowo poświadczony
odpis) wraz z dowodem uiszczenia stosownej opłaty.
Podstawa prawna
1. Ustawa z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych
2. Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej
3. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie warunków udzielania
zezwoleń na zajęcie pasa drogowego
4. Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
5. Ustawa z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 z późn. zm.
6. Ustawa z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym
(Dz. U. z 2015 r., poz. 199 z późn. zm.)
Opłata
1. Opłata skarbowa za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury
albo jego odpisu, wypisu lub kopii: 17 PLN. Z opłaty zwolnione są pełnomocnictwa udzielane:
małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu albo gdy mocodawcą jest podmiot zwolniony
od opłaty skarbowej.
2. Opłatę w wymaganej wysokości należy wpłacić na konto właściwego urzędu przelewem, przekazem
pocztowym lub bezpośrednio w kasie urzędu. Opłatę można dokonać przelewem na konto
bankowe: Gmina Rydułtowy, Bank Spółdzielczy w Jastrzębiu Zdroju Nr konta:
63 8470 0001 2001 0054 8078 0004, w tytule zaznaczając czego opłata dotyczy lub bezpośrednio
w kasie urzędu na parterze. Kasa urzędu czynna codziennie: poniedziałek, wtorek, środa od 8:00
do 14:00, czwartek od 11.00 do 17:00, piątek od 8.00 do 13.00.
3. Termin wniesienia opłaty: najpóźniej w dniu składania wniosku.
Terminy i sposób załatwienia wniosków
1. Wydanie zezwolenia następuje w formie decyzji administracyjnej. Decyzja wydawana jest
niezwłocznie, nie później niż w terminie miesiąca od dnia złożenia wniosku.
W sprawach szczególnie skomplikowanych termin wynosi 2 miesiące od dnia złożenia wniosku. Do
w/w terminu nie wlicza się terminów przewidzianych w przepisach prawa dla dokonania określonych
czynności, okresów zawieszenia postępowania oraz okresów opóźnień spowodowanych z winy
strony albo z przyczyn niezależnych od organu (art. 35 §5 Kpa). O każdym przypadku nie
załatwienia sprawy w powyższych terminach zawiadamia się strony, podając przyczyny zwłoki i
wskazując nowy termin załatwienia sprawy.
2. W przypadku braków formalnych w dostarczonych dokumentach Wnioskodawca zostanie pisemnie
wezwany do ich uzupełnienia w terminie 7 dni od dnia złożenia wniosku. Wydanie decyzji następuje
w terminie do 30 dni od dnia dokonania uzupełnień, a sprawach szczególnie skomplikowanych
termin wynosi do 60 dni od dnia dokonania uzupełnień.
3. O formie odbioru decyduje Wnioskodawca w formularzu wniosku. Dokument może być odebrany
przez Wnioskodawcę:
a) poprzez pocztę tradycyjną,
b) osobiście w siedzibie urzędu.
Tryb odwoławczy
1. Odwołanie wnosi się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w terminie 14 dni od dnia
doręczenia rozstrzygnięcia, za pośrednictwem organu, który to rozstrzygnięcie wydał.
2. Odwołanie należy złożyć na jeden z poniższych sposobów:
a) przesłać pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym)
b) bezpośrednio w siedzibie urzędu w godzinach jego pracy
3. O zachowaniu terminu decyduje data złożenia odwołania w Urzędzie lub data jego nadania
w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego.
4. Wniesienie odwołania jest wolne od opłat.
Miejsce i sposób dostarczenia dokumentów
1. Wymagane dokumenty należy dostarczyć do urzędu na jeden z poniższych sposobów:
a) przesłać pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym),
b) złożyć bezpośrednio w urzędzie w godzinach jego pracy.
Urząd Miasta Rydułtowy, ul. Ofiar Terroru 36, 44-280 Rydułtowy-Kancelaria (parter) pokój nr 9.
Godziny pracy urzędu: poniedziałek, wtorek, środa – od 7:30 do 15:30; czwartek – od 7:30
do 17:00; piątek – od 7:30 do 14:00.
2. Dodatkowe informacje pod numerem telefonu: 32/ 4537434 lub w Referacie Dróg i Transportu
(parter) – pokój nr 7.
3. W przypadku problemów z pokonaniem barier architektonicznych pracownik urzędu pomoże przy
załatwieniu sprawy. W takim przypadku prosimy zgłosić swoją wizytę telefonicznie, uzgadniając
termin i formę pomocy. Można także skorzystać z przycisku powiadomienia pracowników
kancelarii urzędu znajdującego się przed wejściem do budynku urzędu.