ZAWIADOMIENIE O SZKODZIE Numer umowy leasingu:

Prosimy wype³niæ wszystkie pola!
ZAWIADOMIENIE O SZKODZIE
Numer umowy leasingu:
Imiê, nazwisko / firma Korzystaj¹cego
telefon
ulica, nr domu
kod pocztowy / miejscowoϾ
data szkody
godzina
fax lub e-mail
szkoda dotyczy
szacunkowa wysokoϾ
szkody
miejsce wyst¹pienia szkody
(dok³adny adres,
telefon)
1. Uszkodzony przedmiot (ubezpieczony przedmiot)
opis
rok produkcji
wartoϾ zakupu netto
miejsce, w którym mo¿na dokonaæ oglêdzin uszkodzonego przedmiotu
w roku
oglêdzin mo¿na dokonaæ (data, godzina) ________________________
Czy przedmiot zosta³ ca³kowicie uszkodzony?
Tak
Nie
Czy up³ynê³a gwarancja na uszkodzony przedmiot?
Tak
Czy przedmiot by³ wczeœniej uszkodzony lub naprawiany?
dnia:
Tak
Nie
dotyczy³a:
Nie
kiedy:
2. Uszkodzone czêœci / podzespo³y
opis (do³¹czyæ szkic lub zdjêcia)
rok
produkcji
œwiadkowie zdarzenia (dok³adne adresy)
oglêdziny wymontowanych czêœci
oglêdziny mo¿liwe do dnia:
3. Przyczyna szkody i przebieg zdarzenia (do³¹czyæ szkice, zdjêcia, plany konstrukcyjne itp.; uszkodzone czêœci przechowywaæ!)
4. W jaki sposób szkoda zostanie usuniêta? (wskazaæ tak¿e czy, a je¿eli tak, to dlaczego, wymiana jest konieczna)
5. Kto usuwa szkodê? (dok³adny adres)
6. Kto spowodowa³ szkodê? (imiê, nazwisko / nazwa / dok³adny adres)
7. Czy istnieje dodatkowe ubezpieczenie z tytu³u strat poniesionych w wyniku szkody?
Tak
Nie Rodzaj: ______________________________
Nr polisy
ubezpieczeniowej:
Nazwa i adres ubezpieczyciela:
Ubezpieczenie zak³adu / przedsiêbiorstwa lub sk³adników przedsiêbiorstwa
8. Czy istnieje mo¿liwoœæ zastosowania regresu?
Tak
Ubezpieczenie elektroniki
Nie
Ubezpieczenie OC
Inne ubezpieczenia
w stosunku do: ________________________________________________
9. Czy przed wyst¹pieniem szkody podjêto jakiekolwiek œrodki maj¹ce na celu jej zminimalizowanie?
Tak
Nie
Jakie: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Wype³niæ tylko w przypadku szkód powsta³ych w wyniku kradzie¿y, w³amania:
Czy zosta³a powiadomiona policja?
Nie - koniecznie niezw³ocznie zg³osiæ!
Tak
data: ___________________ zg³oszona szkoda: __________________________ PLN
Komisariat: _____________________________________________________ Numer sprawy: ________________________________ (postanowienia o zakoñczeniu postêpowania
maj¹ byæ dostarczone po ich otrzymaniu!)
Czy skradzione czêœci by³y zamontowane?
Tak
Czy miejsce monta¿u / konstrukcji by³o chronione?
Nie
Tak
Nie
Przez kogo? _____________________________________________________________________________
11. Uwagi: _______________________________________________________________________________________________________________
Ka¿d¹ szkodê Korzystaj¹cy zobowi¹zany jest niezw³ocznie zg³osiæ na niniejszym formularzu zg³oszenia szkody. Osoby podpisuj¹ce niniejsze zg³oszenie
oœwiadczaj¹, ¿e odpowiedzia³y na pytania rzetelnie i zgodnie z prawd¹ oraz ¿e odpowiadaj¹ za prawdziwoœæ z³o¿onych oœwiadczeñ.
Prosimy wype³niæ wszystkie pola!
7 PM i 7 PF (VIII. 2007) / 10 / GFS
Wa¿ne
informacje!
1. Je¿eli bez zgody ubezpieczyciela lub Finansuj¹cego dokonane zostan¹ jakiekolwiek prowizoryczne naprawy przez podmioty inne ani¿eli
producent, czy te¿ specjalistyczna firma, wówczas Korzystaj¹cy ponosi wszelkie tego konsekwencje, w tym koszty z tym zwi¹zane.
2. Je¿eli sporz¹dzona zosta³a wycena kosztów prosimy o przekazanie jej Finansuj¹cemu.
3. Uszkodzone czêœci nale¿y pozostawiæ tak d³ugo na miejscu szkody bez jakiejkolwiek ingerencji, dopóki ubezpieczyciel lub Finansuj¹cy
nie przeprowadzi oglêdzin miejsca powstania szkody, nie zrezygnuje wyraŸnie z przeprowadzenia oglêdzin, lub dopóki szkoda nie zostanie rozliczona.
MiejscowoϾ, data
Podpis Korzystaj¹cego