V Ogólnopolski Konkurs Organowy im. Mariana Sawy

Zespół Państwowych Szkół Muzycznych nr 4 im. Karola Szymanowskiego
01-530 Warszawa, ul. Krasińskiego 1, tel. (22) 839-18-78 fax: (22) 839-18-79
www.szymanowski.edu.pl , [email protected]
V Ogólnopolski Konkurs Organowy im. Mariana Sawy
16 - 17 stycznia 2017 r.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
*wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym
1. Imię i nazwisko
2. Data urodzenia
3. Klasa
4. Grupa
5. Dokładna nazwa i adres Szkoły (prosimy o podanie patrona).
Telefon
e-mail
6. Telefon kontaktowy do uczestnika
7. Imię i nazwisko Pedagoga
8. Program ( wg kolejności wykonania ):
1.
2.
3.
4.
5.
9. Czas trwania występu konkursowego
10. Data
Podpis uczestnika
Podpis Pedagoga
Do formularza należy dołączyć xero dowodu wpłaty wpisowego w wysokości 50 PLN na konto Fundacji „Muzyka-Talent-Pasja”
z dopiskiem „Sawa 2017”. Bank Pocztowy nr konta 39 1320 1104 3036 1607 2000 0001
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/mojego dziecka/podopiecznego w zakresie
niezbędnym do organizacji Konkursu.
......................................
data
………………….........................................
podpis pełnoletniego uczestnika lub rodzica/opiekuna
Oświadczam, że znam i akceptuję warunki Konkursu przedstawione w Regulaminie i wyrażam zgodę na uczestnictwo
córki/syna/podopiecznego. Jednocześnie zobowiązuję się do zapewnienia jej/jemu opieki podczas Konkursu.
......................................
data
.........................................................
podopis pełnoletniego uczestnika lub rodzica/opiekuna