Podanie o wpisanie zagranicznego aktu urodzenia

(rtrie.jscou oSc i data)
( imig, nazwisko wnioskodawcy)
(miejsce zamieszkania lub adres do korespondencji)
(nr dowodu osobistego lub paszportu)
(nr telefbnu)
(imig i nazrvisko drugiego rodzica)
(miejsce zamieszkania lub adres do korespondencji)
(nr dowodu osobistego lub paszportu)
(nr telefbnu)
Kierorvnik Urzgdu Stanu Cywilnego
w Sura2u
Wniosek
o wpisanie zagranicznego
aktu urodzenia
Zwracam siE z proSb4 o wpisanie w rejestrze stanu cywilnego aktu urodzenia na nazwisko
sporz4dzonego w
(miasto i kraj)
Dane dotyczqce dziecka
I.lmiE (intiona)
2.Nazwisko
3.Data urodzenia
4.Plcd
5.Miejsce urodzenia
(miasto i kraj)
Dane dotyczqce rodzict6w
ojciec
matka
l.lmig (imiona).
2.Nazwisko
3.Nazwisko rodowe
4. Data urodzenia
5.Miejsce urodzenia
Wnoszq o dostosowanie pisown i danych zaⅥ
pisowni polskie.i poprzez n,pisanie
al・
tych、v zagraniczn)′ lll dokunlcncie do regul
OSwiadczamo 2e powyZszy
akt nie zostal zarejestrolvany lv ksiggach stanu cvwilnego na
terenie RP.
Proszg o sprostowanie aktu przez zastqpienie blgdnych danvch
prawidlowymi danymi
Dokumenty stanowi4ce podstawg sprostowania (nalezy wskazai USC.
w
kttlrym
s4
kt6rym
s4
przechowywane ):
I
Proszg o uzupelnienie aktu
Dokumenty stanowi4ce podstawg uzupelnienia
przcz、 vplsanlc
(
nalezy wskazai USC.
w
przechowywane ):
4
Do wniosku zal1czarn:
1
つ 一 う０
４
(podpis u'nioskodarvcl')
(
podpis drugiego rodzica)